三级医院评审是衡量医院综合实力、医疗质量安全水平和管理服务能力的核心标尺，更是推动医院高质量发展的重要契机。2025年，我院严格对照《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则，坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的工作方针，将评审工作作为全年核心重点任务，统筹部署、精准发力、闭环推进，扎实完成各项评审筹备及整改提升工作，取得阶段性成效。2026年，我院将立足2025年工作基础，聚焦评审标准短板弱项，持续巩固整改成果，细化工作举措，全力冲刺三级医院评审目标，推动医院各项工作再上新台阶。现将具体工作情况总结如下，并制定2026年度工作计划。
一、2025年度三级医院评审工作总结
（一）工作开展概况
2025年，我院高度重视三级医院评审工作，将其纳入医院年度重点工作部署，成立了以院长、党委书记为双组长，分管副院长为副组长，各职能科室、临床医技科室负责人为成员的三级医院评审工作领导小组，明确领导小组统筹协调、决策部署的核心职责；下设评审办公室（简称“评建办”），配备专职工作人员6名，负责评审工作的日常组织、方案制定、进度调度、资料整理、督导检查等具体工作；各科室成立相应的评建工作小组，由科室主任、护士长担任组长，明确专人负责本科室评审相关工作，形成“党委领导、院长负责、评建办统筹、各科室落实、全员参与”的工作格局。
全年围绕评审标准，先后制定《某某医院三级医院评审工作实施方案》《三级医院评审工作进度表》《评审指标责任分解表》，将评审标准中8大板块、34个章节、136条核心指标、400余项具体条款，逐一分解到每个职能科室、临床医技科室，明确责任领导、责任科室、责任人及完成时限，做到“人人有责任、事事有落实、件件有回音”。全年累计召开评审专题部署会4次、工作推进会16次、指标调度会8次、问题整改会12次，组织全院性评审培训18场，覆盖全院职工2300余人次；开展模拟评审3次，邀请省级评审专家现场指导，累计发现问题326项，建立问题台账，实行销号管理，全年完成整改302项，整改完成率92.6%，剩余24项复杂问题均制定阶段性整改计划，稳步推进整改。
通过全年不懈努力，我院医疗质量安全水平持续提升，服务流程不断优化，管理体系日益完善，职工凝聚力和责任意识显著增强，各项评审指标均有不同程度改善，为2026年冲刺评审奠定了坚实基础。
（二）重点工作推进及成效
1. 强化医疗质量安全核心，筑牢评审基础
始终将医疗质量安全作为评审工作的核心，严格落实医疗核心制度，全面规范诊疗行为。一是健全医疗质量控制体系，成立医疗质量控制委员会，下设18个专业质控小组，制定各专业质控标准和考核办法，每月开展质控检查，每季度进行汇总分析，全年累计开展质控检查48次，发现并整改质量问题158项，医疗质量合格率较上年提升8.3个百分点。二是严格落实18项医疗核心制度，重点强化首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等关键制度的执行，组织核心制度专项培训6场，开展专项督查8次，整改制度执行不到位问题76项，核心制度知晓率达到100%，执行率达到95%以上。
三是规范诊疗行为，严格执行临床路径管理，扩大临床路径覆盖范围，全年新增临床路径病种32个，累计覆盖病种128个，临床路径入径率达到82%，完成率达到78%，有效降低了过度医疗、不合理用药等问题；加强合理用药管理，成立药事管理委员会，每月开展处方点评，全年点评处方12000余张，处方合格率达到98.5%，抗菌药物使用率控制在45%以下，抗菌药物合理使用合格率达到96%；规范手术管理，严格执行手术分级管理办法，完善手术审批流程，全年开展各级手术11200余台次，手术安全核查率、手术风险评估率均达到100%，无重大手术差错发生
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