一、总则
（一）考核目的
为全面落实2026年医疗质量安全改进目标，强化医疗质量安全核心制度刚性落地，构建“结构-过程-结果”三维绩效管理体系，推动医院高质量发展，保障医疗安全与服务质量双提升，规范医疗服务行为，优化资源配置，充分调动全院各科室、各岗位医务人员的工作积极性和主动性，明确考核标准、规范考核流程、强化结果运用，防范医疗风险，提升患者就医体验和满意度，结合医院实际（含临床、医技、行政后勤等各部门），制定本细则。本细则适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室及全体在岗医务人员，是2026年度各科室绩效分配、评优评先、职称晋升、科室评级的核心依据。
（二）考核原则
1. 合规性原则：严格遵循《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》《医疗机构安全管理规定》《病历书写基本规范》等国家、省、市卫生健康行政部门相关政策要求，紧密衔接DRG/DIP支付改革、医院等级评审、医保定点资格审核、医疗纠纷处置等相关工作，确保考核内容合法、合规、符合行业规范，杜绝违规操作、虚假考核。
2. 精细化原则：考核指标量化可测、口径统一、标准明确，覆盖诊疗全流程、全岗位、全要素，细化至每个诊疗环节、每个工作岗位，明确考核权重、评分标准、扣分依据，避免模糊表述和主观评判，确保考核公平、公正、公开，让每个科室、每个医务人员清晰知晓考核要求和努力方向。
3. 权责对等原则：明确各科室、各岗位在医疗质量安全管理中的职责，考核结果与科室绩效、个人绩效直接挂钩，做到“权责统一、奖惩分明”，既强化责任落实，又充分调动工作积极性，杜绝“干多干少一个样、干好干坏一个样”的现象。
4. 持续改进原则：结合2025年度考核存在的问题、医院发展规划、医疗行业发展趋势及患者就医需求，动态调整考核指标和评分标准，建立“考核-反馈-整改-提升”的闭环管理机制，推动医疗质量安全和绩效管理水平持续提升，助力医院实现高质量发展目标。
5. 全面覆盖原则：考核范围涵盖临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科等）、行政职能科室（医务科、护理部、质控科、院感科等）及全体在岗医务人员，兼顾医疗、护理、医技、院感、行政后勤等各领域，确保无遗漏、无死角。
（三）考核对象
1. 科室层面：全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室（含后勤保障科室），按科室类型分类考核（临床科室分内科类、外科类、专科类；医技科室分检验类、影像类、其他医技类；行政职能科室按工作职责分类）。
2. 个人层面：全院在岗医务人员（医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等），按岗位类别、职称等级分类考核，明确不同岗位的考核重点和标准。
（四）考核周期
1. 月度考核：每月末开展，重点考核日常医疗质量、安全规范执行、基础工作落实情况，考核结果作为当月绩效分配的依据，当月考核当月兑现奖惩。
2. 季度考核：每季度末开展，在月度考核基础上，重点考核阶段性工作目标完成情况、质量安全改进成效、患者满意度等，考核结果作为季度评优、科室阶段性评价的依据，与季度绩效奖金挂钩。
3. 年度考核：年末开展，全面考核全年医疗质量安全、绩效管理各项指标完成情况，汇总月度、季度考核结果，形成年度考核总成绩，作为年度绩效分配、评优评先、职称晋升、科室评级的核心依据。
（五）考核组织架构及职责
1. 考核领导小组：由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、院感科、财务科、人事科、医保科等相关职能科室负责人为成员，统筹推进考核工作，审定考核细则、考核结果，协调解决考核过程中出现的重大问题，确保考核工作有序开展。
2. 考核工作小组：由医务科牵头，护理部、质控科、院感科等职能科室工作人员组成，具体负责考核工作的组织实施，包括考核指标解读、数据收集、现场核查、分数核算、结果汇总、反馈整改等工作，确保考核数据真实、准确、完整，考核流程规范、高效。
3. 科室考核小组：各科室成立由科室主任、护士长（临床、医技科室）或科室负责人（行政后勤科室）任组长，骨干人员为成员的考核小组，负责本科室内部考核工作，落实考核细则要求，开展日常自查自纠，及时整改考核中发现的问题，上报本科室考核相关数据和材料。
二、考核内容及评分标准（总分100分）
本细则考核内容分为五大模块：医疗质量（35分）、医疗安全（30分）、服务质量（15分）、绩效管理（10分）、综合管理（10分），各模块根据科室类型、岗位特点，细化具体考核指标、评分标准、扣分依据，具体如下：
（一）医疗质量（35分）
本模块重点考核诊疗规范执行、病历质量、合理用药、检查检验合理性、医疗技术应用等内容，分临床科室、医技科室、行政职能科室分别制定考核标准，确保考核针对性。
1. 临床科室（35分）
（1）诊疗规范执行（10分）：严格遵循国家、行业诊疗指南、临床路径开展诊疗工作，无违规诊疗、过度诊疗行为。每发现1例未按诊疗指南开展诊疗的，扣2分；每发现1例过度诊疗（如不必要的检查、治疗、用药），扣3分；未按要求开展临床路径管理，每漏1例，扣1分；临床路径变异率超过规定标准（≤15%），每超出1个百分点，扣0.5分。
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