一、院务公开相关制度

（一）院务公开实施办法

1、实施目标

2、公开的主要内容

（1）向社会公开的内容

• 医院执业资质信息：①医院依法执业登记、医疗业务范围、职能科室设置；②医务人员依法执业注册情况及相关资质信息；③重大医疗技术准入及大型医用设备的配置许可。
• 医疗服务信息：①门诊、急诊、住院的就诊程序；门诊当班医生、护士及其他医技人员的安排，住院各病区医生、护士的情况；②医院门诊部、住院部各病房的设置、位置及抵达路径，紧急情况的疏散通道；③军人、老年人、残障人员、急危重患者优先就诊措施及流程。
• 医疗价格信息：①全部医疗服务价格(包括项目编码、名称、内涵、收费依据、计价单位和实际执行价格等)、常用药品和主要医用耗材的价格；②实行住院病人费用”每日清单”制度，医院每天通过适当方式向病人或家属提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，病人出院时提供总费用清单；③医院价格管理职能科室、费用查询部门及查询电话。
• 医疗管理信息：①院长、副院长、职能科室名称和职责权限；②医院内受理医疗服务、医疗收费投诉的电话或信箱，及受理投诉的职能科室和处理程序；③按照《医疗机构病历管理规定》，告知患者病历可复印的内容，复印或查询的程序和电话。
• 行业作风建设情况：①加强医德医风建设有关规定；②医务人员执业行为规范。

（2）向内部职工公开的内容

• 医院的发展规划、改革方案、财务预决算、年度工作计划与总结。
• 重要干部任免、重大项目安排、科研经费及大额度资金使用。
• 医院经营活动情况：①医院基本建设项目：新建、改建、维修项目；②医院医疗设备仪器采购，大型医疗设备的保修、维修；③医疗药品、耗材采购；④财务预决算的执行情况；⑤医院奖金、劳务、补贴分配；⑥公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价采购。
• 医院运营管理情况：①医疗工作状况，包括年住院数、门急诊病人总数，病床周转率、使用率，平均住院天数；②医院运营状况分析；③社会化服务项目招标情况；④重大医疗纠纷、医疗事故处理情况；⑤各科室及重点药品监控使用情况；⑥科研教学经费使用情况；⑦医疗质量评价分析情况；⑧其他法律、法规、规章及卫生行政部门的有关文件规定应公开的内容。
• 人事管理情况：①人员编制情况；②中层人事任免情况；③职工岗位评聘、解聘、辞聘情况；④职工继续教育培训、职称评定情况；⑤年终考核、奖励情况。
• 职工权益事项：工资、福利、保险、劳动保护等涉及切身利益的情况。
• 依照法律法规和政策必须公开或单位职工普遍关心的事项。

3、院务公开的形式与措施

• 院务公开的基本形式是在每2周一次的院务会议上公布，要求层层传达到位，并通过年终工作总结报告和其他专题工作报告进行院务公开。
• 对于涉及医院改革与发展的重大决策应听取医院职工意见；涉及职工切身利益的重要决策必须听取职工意见；涉及学校师生员工有关重要问题的决策时，要广泛听取师生员工的意见。
• 设立院务公开公告栏，并充分利用医院各种文件进行院务公开。
• 根据公开内容的需要，适时召开职工大会和不同类型的座谈会。
• 根据医院的实际，采取定期、不定期，遇重大事件及时公开的原则。

4、院务公开的组织领导

（1）小组成员

（2）工作职责

5、院务公开工作的程序

6、院务公开的实施要求

• 统一思想，精心组织。推行院务公开工作，坚持党总支领导，医院行政为主体，工会协调、监督，职能部门各负其责，医院职工积极参与的工作格局。
• 明确职责，狠抓落实。要深入调查研究，随时听取职工群众的意见和建议，有的放矢地开展工作。在实施过程中，发现问题及时改正。
• 结合实际，注重实效。院务公开的重点是公开，关键是真实，实质是监督。要从实际出发，突出工作重点，讲究实效，不断提高院务公开的工作质量。
• 强化监督机制，使院务公开做到常态化，制度化。各职能部门负责人要积极支持、配合工作，接受检查监督。

（二）院务公开考评办法

1、院务公开监督考核组织领导

• 院务公开监督考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。
• 院务公开监督办公室设在监审处，负责本院院务公开的监督和考核工作。
• 院务公开监督考核采取日常监督与定期考核相结合的办法；监督考核的重点是院务公开的组织领导、公开内容、公开时限、公开方式、公开范围、公开效果。
• 医院将院务公开纳入年度工作目标管理，并作为评定科室与部门工作成绩的重要依据。

2、院务公开的日常监督

• 院务公开日常监督是医院日常院务公开执行情况进行的监督，包括外部监督和内部监督两种形式。
• 院务公开日常监督的主要内容是院务公开实施情况及其效果。
• 县卫计局、社会公众、服务对象、媒体、医院监督员和有关单位对本院的院务公开进行外部监督。
• 本院的相关科室、部门以及职工对院务公开进行内部监督。
• 医院通过设立投诉举报电话、信箱、聘请社会监督员等多种方式，主动接受监督。
• 监审处接到日常监督反馈意见后，应当予以登记并及时调查核实和处理，对改进工作的建议应责成公开办公室积极采纳。

3、院务公开的定期考核

（1）考核内容

• 组织建设情况：各科室主要负责人是本部门院务公开工作第一责任人，科室有具体负责公开事项的工作人员。
• 制度建设情况：①公开项目齐全，内容明确；②有公开的实施细则，程序科学、合理，可操作性强。
• 公开载体建立情况：①在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏等；②编印、发放就医手册、宣传资料；③设立院务公开投诉信箱、公布咨询、投诉、举报电话；④为门诊、住院病人提供费用查询服务，病人出院时，提供总费用清单；⑤设立专门的院务公开栏；⑥职代会制度健全；⑦利用政府网站、医院网站和院内局域网开展公开工作；⑧建立和利用其它的公开载体。
• 公开运作情况：①能够按规定的项目和内容进行公开，项目齐全，内容真实可信；②按规定的载体公开；③按规定的范围公开；④按规定的程序和时间公开。
• 满意程度：①职工满意度超过90%；②患者与社会满意度超过90%。

（2）考核方法

• 定期考核由院务公开监督办公室负责实施；
• 可以对全部科室、全部考核内容进行普遍检查，也可以根据需要对部分科室、部分考核内容进行重点考核；
• 考核主要通过检查公开栏、门诊电子屏、查阅宣传资料、列席参加职代会、浏览网站、院内局域网有关网页、检查会议记录、向职工、患者征询意见等方法进行；
• 考核的具体时间由院务公开监督办公室根据需要确定，原则上每年不少于一次，考核工作要与县卫计局院务公开、党风廉政建设专项考核结合起来。每年底，医院公开领导小组办公室对照市卫生计生委院务公开定期考核标准，做好医院院务公开自查和评估。

（3）考核要求

• 认真做好考核记录；
• 考核的情况要采用适当的方式公开；
• 考核结果列入科室中层干部个人的考核指标体系，作为干部考核、任免、奖惩和评先评优的依据之一。

4、院务公开责任追究

（1）责任追究的对象

（2）责任追究的方式

• 对责任科室采取全院通报批评，并取消年度科室综合目标考核评先资格。
• 对责任人批评教育、责令书面检查、通报批评、诫勉和训诫、调离工作岗位、责令辞职或者免职。对被追究个人责任而受到通报批评、诫勉和训诫及以上处理的，取消当年个人考核优秀和评选先进的资格。

（3）责任追究的内容

• 对医院院务公开的部署和要求不认真贯彻落实，不及时将本部门负责公开的内容交党政办和公开工作专班汇总公开的；
• 对院务公开方面存在的问题放任不管或工作不力，经督促后仍无明显改进或拒不纠正处理的；
• 弄虚作假，编造、篡改数据或资料，导致公开内容不真实的；

（4）责任追究的程序

（5）附则

（三）信息公开相关制度

1、医院信息公开工作制度及程序

第一章 总则

• 承办全院信息公开事宜，并对公开的信息向公众进行必要的解释；
• 受理和处理院内外向医院提出的信息公开申请；
• 采集、维护和更新医院的信息；
• 对医院拟公开的信息进行保密审查；
• 法律、法规、规章规定的其他职责。

第二章 公开范围和内容

• 需要社会公众广泛知晓或者参与的信息；
• 反映单位设置、职能、工作规则、办事程序等情况的信息；
• 其他依照法律、法规和国家有关规定应当主动公开的信息。

• 属于国家秘密的；
• 属于商业秘密或者公开后可能导致商业秘密被泄露的；
• 属于知识产权保护内容的；
• 属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；
• 不属于医疗卫生服务单位法定权限内的信息；
• 法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

第三章 公开方式和程序

• 申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径；
• 申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由；
• 不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称或联系方式；
• 申请内容不明确的，告知申请人在合理期限内更改或者补正，申请人逾期未更改或者补正的，视为放弃本次申请；
• 对于同一申请人重复向本单位申请获取同一信息的，本单位已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理；
• 医院对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，可以不予提供。

2、医院信息报告和信息发布制度

（1）信息内容

（2）信息发布管理原则

（3）信息发布流程

• 临床、医技科室：原稿→科主任（护士长）初审签字→医务部（护理部）审查（必要时需分管院领导签字同意）→转交院党政办公室及分管领导审查存档→编辑整理→对外发布。
• 行政、后勤科室：原稿→职能科室负责初审签字确认（必要时需分管院领导签字同意）→转交院党政办公室及分管领导审查→编辑整理→对外发布。
• 重大事件的新闻报道提交分管领导审批或由院长审批。

（4）组织分工

（5）信息内容规定

• 违反宪法所确定的基本原则，危害国家安全，泄露国家秘密，破坏国家统一的；
• 损害国家和医院荣誉与利益的；
• 煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的；
• 破坏国家宗教政策，宣扬邪教，宣扬封建迷信的；
• 散布谣言，编造和传播假新闻，扰乱医院和社会秩序的；
• 散布淫秽、色情、赌博、暴力、恐怖或者教唆犯罪的；
• 侮辱或者诽谤他人，侵害他人合法权益的；
• 法律、法规禁止的其他内容。

3、信息公开制度与程序

（1）公开原则

• 坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。
• 坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。
• 按照规定权限和程序，遵循公正、公开、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

（2）公开范围和内容

• 医院资质信息；
• 医疗服务价格和收费信息；
• 医疗服务项目，内容和流程；
• 医疗服务信息（大型设备使用、就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）；
• 医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程；
• 住院患者一日清单和出院患者总费用清单；
• 医疗服务投诉信箱和医疗纠纷处理程序；
• 各类便民措施等；
• 医疗服务中应预先告知患者的相关信息；
• 医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其它信息。

• 属于国家秘密的；
• 属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的；
• 属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的；
• 属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；
• 不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息；
• 医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

（3）公开方式

• 在门诊大厅设立信息公开栏；
• 召开病友座谈会和社会监督员座谈会；
• 通过网站向公众公开相关信息和监督电话；
• 通过大屏幕、广播电视等宣传载体；
• 在门诊和病区设立意见箱，公开咨询、投诉、举报电话。

（4）公开程序

• 申请信息公开科室填写院务公开申请表，经院务公开办公室和分管院长审批后予以公开，监审处做好登记备查；
• 会议公开的内容做好记录备查。

• 采用书面形式向医院提出申请；
• 采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请；
• 采用信函、传真等提交申请。

• 申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径；
• 申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由；
• 不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称或联系方式；
• 申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请；
• 对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理；
• 对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供；
• 按照能够当场答复的，当场予以答复。不能当场答复的，在15个工作日内予以答复的原则；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长答复期限，一般在15个工作日内予以答复；
• 如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的期限内。

（5）监督检查

• 医院院务公开领导小组全面负责医院信息公开工作。监审处负责每季度对各科室信息公开情况进行定期检查，并做好检查记录。
• 医院院务公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。

4、医疗广告发布制度

（1）适用范围

（2）标准

• 党政办公室负责医院广告的发布、管理、监督等工作。每年初向医院上报全年的广告计划及实施方案，经院领导审批后严格执行。重大活动之前向分管领导汇报具体的发布媒体、内容及费用计划，经分管领导批准后实施。
• 广告宣传包括各种媒介广告、专家访谈、健康科普及户外宣传栏、宣传页、条幅及屏幕广告等。
• 所有广告宣传必须严格执行国家《广告法》及《医疗广告管理办法》等有关法律法规的相关规定，严禁违法违规发布医疗广告。
• 临床科室进行广告宣传，需先将内容报党政办公室审核，然后上报分管领导批准后，由党政办公室统一安排发布或制作，严禁科室自行发布广告。
• 党政办公室根据医院发展需要，及时向媒体发布客观、真实的医疗广告。

（3）附：医疗广告发布审批流程

5、新闻发言人制度

（1）适用范围

（2）适用标准

• 新闻发言人发布内容：一是公共卫生突发事件；二是重大群体事件；三是医疗事故和重大医疗纠纷事件；四是医疗服务投诉；五是新闻媒体介入的事件；六是重大社会新闻事件；七是医院其他重大事件；八是网络论坛投诉。
• 新闻发言人职责：及时深入调查重大事件的真相，熟知事件的全部过程和关键环节；熟知事件相关的法律、法规，医院常规和事件的逻辑关系；特别重大事件经医院领导班子集体讨论后特别授权发言；加强与新闻媒体和社会各界联系，保持经常性联络沟通，有较为融洽的社会关系；各部门、各科室及时向新闻发言人报告情况，协助发言人全面了解，准确发布；新闻发言时做到仪表端庄、语言文明、尊重事实、客观准确。
• 新闻发言人发言顺序：新闻发言由医院发言人统一口径对外发布。新闻发言人由分管领导担任。
• 新闻发言人缺位：指定新闻发言人因工作或其他原因不能参加新闻发言时，由医院领导指定临时新闻发言人发言。
• 网络新闻发言人由院党政办公室宣传工作负责人负责，经分管领导审核后对外统一发布。

（3）新闻发布纪律

• 新闻发布要坚持正确的舆论导向，坚持新闻真实性原则，遵守新闻宣传纪律和相关保密规定，维护社会稳定，维护医院形象。
• 举办新闻发布会应严格按照批准的内容进行，所发布内容要按照确定的口径对外统一发布。
• 未经授权，任何人不得以医院名义和公职身份擅自对外发布信息。

二、会议相关制度

（一）院长接待日工作制度

• 每周一下午为院长接待群众来访的时间，由院领导轮流负责接待。
• 接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。
• 对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
• 每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党政办公室保管，年终归档。
• 要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。

（二）院长办公会制度

1、会议组成和召开

• 院长办公会议实行例会制度，一般每周召开一次（每周的周二下午），特殊情况时，由院长临时决定召开。
• 会议组成人员为院长、副院长、院总支委员，根据会议讨论内容，党政办主任，其他列席人员由会议主持人根据工作需要确定。
• 医院党政办公室负责会务组织工作，明确专人做好会前准备和会议记录，发布会议纪要，做好保密和归档工作。

2、议事范围

• 传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。
• 讨论制定全院建设和发展规划，实施计划和措施、重大改革方案、人事、劳务分配方案等。
• 讨论通过年度计划、工作总结、经费预算，决算及其他重要文件。
• 讨论制定全院各项规章制度，研究执行措施。
• 听取各分管院长的工作汇报；研究处理各部门存在的问题。
• 研究和部署全院近期工作。
• 对全院的业务发展、行风建设、劳务分配、职工福利、行政管理、人事、外事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、消防保卫、基本建设等重大问题进行研究，并做出决策。
• 研究决定其他需提交院长办公会议讨论的重大问题或重大突发性事件。

3、会议纪律

• 与会人员应按通知要求准时参会。会议期间不会客、不处理其它事务。因故不能与会者，要于会前向会议主持人请假。
• 院长办公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面的意见，对重大问题要事先经过充分的调研和反复的论证，做到科学决策。
• 与会人员必须严格执行保密制度，对会议讨论中需要保密的问题，要严格保密，不得外传。

4、决定的执行与督办

• 院长办公会通过议题，按行政内部分工负责组织实施。
• 会议纪录由院党政办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务公开、院周会传达，或由院党政办负责传达到有关部门执行。涉及全院性、多部门参与的工作，由院党政办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻、执行，做好检查和督促工作。
• 会议主持人应将会议决定事项责成有关人员及时向缺席的会议组成人员通报。

（三）院长办公会议事规则

• 院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由院长、副院长、院党总支书记、副书记、院党总支委员、党政办公室主任等人员组成。
• 院长办公会议的主要内容有：
• 传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。
• 讨论制定全院建设和发展规划、实施计划和措施、重大改革方案、劳务分配方案等。
• 讨论通过年度计划、工作总结、经费预算、决算及其他重要文件。
• 讨论制定全院各项规章制度，研究执行措施。
• 听取各分管院长的工作汇报；研究处理各部门存在的问题。
• 研究和部署全院近期工作。
• 对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、职工福利、行政管理、人事、外事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并做出决策。
• 讨论研究其他重大问题，研究处理重大突发性事件。

（四）医院院周会制度

1、会议目的

2、参加人员

3、会议时间

4、会议组织

5、会议要求

• 参加会议人员要有高度的全局意识，大局意识，准时参会，原则上不得请假、迟到、早退和缺席，无特殊事情，原则上不准请假。
• 会议结束后，参加会议人员要在每周四晚在科室召开例会，及时将会议内容和医院周会精神传达到本科室全体职工，行政值班人员每周四晚全院查岗，督查各科例会召开情况。

6、会议纪律

• 确因工作需要（如急诊、手术、外出学习和开会等）不能参加的人员，须事先分别向分管院长和院长请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
• 保持良好的会场秩序，禁止随意走动，手机处于振动或静音状态。
• 无故缺席医院周会一次罚款500元，第二次罚款1000元，第三次停职，全院通报批评。
• 迟到或早退10分钟以上者，罚款200元，全院通报批评。

7、其他会议

（五）多部门共同参与的联席会议制度

1、组织机构

• 联席会议领导机制：医院多部门联席会议设立工作领导小组，由院长任组长，各分管副院长为副组长，各职能科室负责人为成员。
• 联席会议办公室：联席会议领导小组下设办公室，办公地点设在院办，负责联席会议日常工作。
• 联席会议组成部门及人员：根据工作需要，召开跨部门工作会议，如职能科室之间、医院与科室之间、临床与护理之间、临床与医技之间等。联席会议成员由分管相关工作的领导，各职能科室、临床医技科室的主要负责人、护士长组成。

2、会议程序

3、反馈督办机制

（六）会务管理制度

• 院党政办公室负责承办党政联席会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
• 党总支会、党政联席会、党员大会、年度表彰奖励大会等由党政办公室承办。
• 其他业务性会议，分别由医务处、护理部等有关部门承办。
• 院党政办公室负责草拟本周会议活动等周日程安排表，报院长审定，各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。
• 院长召集的各种专题会议，由院党政办公室跟踪记录。
• 会务组织程序：
• 会前审批：①各专业委员会或临床医技科室需举办专业性学术会议的审批，除先由承办科室签署意见并报分管院长审批后，由科室负责人组织；②县直行政部门安排或借用医院会议室，须报有关分管领导或主要领导同意。
• 会务准备：院党政办按每周日程安排表及已审核的会议审批表提前准备好会议室，次日上午8∶30之前

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