Open: 2026年医疗质量与安全管理持续改进记录本-1776069623030.webp
第一章 总则
一、编制目的
为全面落实《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》、《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》等部门相关文件要求，建立“全员参与、预防为主、数据驱动、闭环管理”的医疗质量与安全持续改进（CQI）体系，规范质量安全问题的发现、分析、整改、追踪、评价全流程，有效防范各类医疗风险，保障患者生命安全和身体健康，持续提升医疗服务质量、管理水平和患者满意度，推动医院高质量发展，特编制本记录本。
本记录本作为全院各科室开展医疗质量与安全管理工作的重要载体，用于记录年度内质量安全管理各项工作的开展情况、存在问题、改进措施及实施效果，为季度、年度质量安全评价提供真实、准确、完整的依据，确保医疗质量与安全持续改进工作常态化、规范化、制度化。
第二章 组织架构与职责分工
一、组织架构设置
为确保医疗质量与安全持续改进工作有序推进，医院建立“三级质量安全管理体系”，明确各级组织的职责分工，形成“医院统筹、科室落实、岗位尽责”的工作格局，具体组织架构如下：
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一级管理组织：医院质量与安全管理委员会 -
二级管理组织：各临床、医技、行政后勤科室质量安全管理小组 -
三级管理组织：各科室质量安全管理员及各岗位工作人员
二、各级组织职责分工
（一）医院质量与安全管理委员会
组长：院长
副组长：分管医疗、护理、医技工作的副院长
成员：医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、检验科、放射科、手术室、医务社工部、财务科、人事科等相关科室负责人及各临床科室主任、护士长代表
职责：
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贯彻落实关于医疗质量与安全管理的相关政策、法规和要求，制定医院医疗质量与安全管理总体目标、工作计划和管理制度。 -
定期召开质量安全管理工作会议（每季度至少1次），研究解决医院质量安全管理工作中的重大问题，审议质量安全改进重点项目，部署年度质量安全工作任务。 -
组织开展全院性医疗质量安全检查、督导和评价，对各科室质量安全管理工作进行考核，将考核结果与科室、个人绩效考核挂钩。 -
统筹协调全院质量安全培训与教育工作，提升全员质量安全意识和业务能力。 -
负责医疗安全（不良）事件的汇总、分析、上报及重大不良事件的调查处理，制定防范措施。 -
定期总结医院质量安全管理工作，分析存在的问题，提出持续改进建议，推动医院质量安全管理水平不断提升。 -
负责本记录本的编制、修订及推广使用，指导各科室规范填写记录本。
（二）科室质量安全管理小组
组长：科室主任、护士长（临床科室）；科室负责人（医技、行政后勤科室）
成员：科室骨干医师、护士、技师及相关岗位工作人员
职责：
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贯彻落实医院质量与安全管理委员会的各项工作部署，结合科室实际，制定科室质量安全管理工作计划和实施细则。 -
组织开展科室内部质量安全自查工作（每月至少1次），排查科室质量安全隐患，及时发现问题并整改，做好自查记录。 -
落实医疗质量安全核心制度，加强对科室工作人员的日常监督、考核，确保各项制度执行到位。 -
负责科室单病种质量控制、合理用药、院感防控等工作，定期分析相关数据，针对薄弱环节制定改进措施。 -
及时上报科室发生的医疗安全（不良）事件，组织科室人员进行分析讨论，制定防范措施，避免类似事件再次发生。 -
组织科室人员参加医院及科室开展的质量安全培训与教育活动，提升科室人员质量安全意识和业务能力。 -
负责本科室记录本的填写、审核、保管工作，确保记录内容真实、完整、及时，按时完成月度、季度、年度相关总结和上报工作。 -
配合医院质量与安全管理委员会及相关职能科室的督导检查，对检查中发现的问题及时整改，并反馈整改效果。
（三）质量安全管理员及各岗位工作人员
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