一、总则
（一）方案背景
当前，慢性病已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，据数据显示，我国慢性病患者已超4亿人，占总人口的近30%，其中高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等核心慢病的患病率持续攀升，且呈现年轻化、病程长、并发症多、管理难度大的特点。慢病管理不仅关系到患者的生活质量与生命健康，更直接影响“健康中国2030”规划纲要目标的实现，是医疗服务体系建设的重要组成部分。
我院作为区域内综合性医疗机构，慢病管理中心自成立以来，始终致力于为慢病患者提供规范、全程的健康管理服务，在患者筛查、建档、随访、诊疗等方面取得了一定成效。但结合2025年度慢病管理质量复盘结果，仍存在诸多短板：一是部分慢病诊疗服务未完全遵循最新临床指南，个体化治疗方案制定不够精准；二是患者随访的规范性、及时性不足，部分随访流于形式，未实现真正的风险干预；三是多学科协作（MDT）机制不够完善，专科联动不足，难以满足复杂慢病患者的综合诊疗需求；四是质控体系不够精细化，数据监测、分析与应用能力薄弱，质量问题整改缺乏闭环管理；五是患者健康素养与治疗依从性偏低，健康宣教的针对性和实效性有待提升。
为深入贯彻《“健康中国2030”规划纲要》《基本公共卫生服务规范（第三版）》《慢性病综合防治指南（2025版）》及关于慢性病综合防控的系列工作要求，落实“医防融合、分级诊疗、全程管理、精准施策”的核心理念，进一步规范我院慢病管理中心的诊疗服务行为，强化质量管控，补齐管理短板，优化服务流程，提升服务能力，实现慢病管理质量的标准化、精细化、持续化提升，切实保障慢病患者的健康权益，降低慢病并发症发生率、急性加重住院率和死亡率，减轻患者医疗负担，特制定本方案。本方案作为2026年度我院慢病管理中心质量管理与持续改进工作的核心指导文件，全体相关人员须严格遵照执行。
（二）适用范围
本方案适用于我院慢病管理中心所有开展的慢病管理相关工作，覆盖全部慢性疾病类型，重点聚焦高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、慢性肾脏病、脑梗死恢复期等六类核心慢病，同时涵盖其他常见慢性疾病（如类风湿关节炎、骨质疏松症、肝硬化、慢性支气管炎等）的全流程服务质量管理、质量控制与持续改进工作。
本方案适用对象包括：慢病管理中心全体医护技人员（医生、护士、药师、健康管理师、检验师、超声医师等）、中心管理人员、参与慢病管理的多学科协作（MDT）团队成员（内科、外科、骨科、神经内科、肾内科、呼吸内科等相关专科医师）、负责慢病数据统计与分析的信息科人员，以及参与慢病健康宣教、随访协助的后勤保障人员和志愿者。同时，本方案对慢病患者的健康管理行为、随访配合要求等作出明确指引，引导患者主动参与慢病管理，提升自我健康管理能力。
（三）指导思想
深入贯彻落实“以人民健康为中心”的发展思想，坚持“质量为核心、患者为中心、数据为支撑、持续改进为目标”的工作理念，遵循“PDCA循环”（计划-执行-检查-处理）管理原理和“全面质量管理”理念，构建“组织健全、标准明确、流程规范、质控严格、改进有效、持续提升”的慢病质量管理体系。
立足我院慢病管理工作实际，聚焦核心质量问题，强化全员质量意识，优化服务流程，完善质控机制，加强多学科协作，推动慢病管理从“疾病治疗”向“全周期健康维护”转变，从“粗放式管理”向“精细化管理”转变，从“单一诊疗”向“综合服务”转变，不断提升慢病管理的规范化水平、诊疗质量和服务效率，为慢病患者提供优质、高效、便捷、连续的健康管理服务，助力“健康中国”建设落地见效。
（四）工作目标
2026年度，我院慢病管理中心质量管理与持续改进工作围绕“体系完善、质量提升、服务优化、患者满意”四大核心，明确以下具体目标，确保各项工作落地落细、取得实效。
1. 体系建设目标
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