册编号 ：YW-KZ-2026-001
适用年度 ：2026年1月1日—2026年12月31日
编制部门 ：医务科
编制日期 ：2026年1月5日
审批人 ：XXX（院长/医疗副院长）
审核人 ：XXX（医务科主任）
记录人 ：XXX（医务科质控专干）
保管部门 ：医务科质控办（保管期限：5年）
一、质控活动总则
（一）编制依据
为规范医院医疗质量管理，强化医疗安全核心制度落实，提升医疗服务质量，防范医疗风险，依据国家、省、市卫生健康行政部门相关法律法规及医院内部管理要求，结合医院2026年医疗工作重点，特编制本记录册。具体编制依据如下：
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《医疗质量管理办法》（2016年版）及相关配套文件，严格遵循医疗质量管控的基本要求、职责分工和管理流程； -
《三级医院评审标准（2025年版）》及实施细则，结合医院等级评审常态化管理要求，细化质控指标，确保各项工作符合评审标准； -
《医疗质量安全核心制度要点》（18项核心制度），将核心制度执行情况作为质控核心内容，全面覆盖诊疗全流程； -
医疗质量控制中心2026年度工作部署及质控指标要求，确保质控工作与上级部门同频同步； -
医院《医疗质量管理与持续改进方案》《医务科工作职责》《医疗安全管理办法》等内部规章制度，结合医院临床、医技科室实际工作特点，确保质控活动贴合实际、具有可操作性； -
《病历书写基本规范》《处方管理办法》《临床用血管理办法》等专业技术规范，规范诊疗行为，提升医疗服务标准化水平。
（二）质控目标
围绕“质量安全为核心、持续改进为目标”，结合医院2025年质控工作成效，制定2026年度量化质控目标，确保各项指标落地见效，具体目标如下：
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核心指标达标：医疗质量核心指标（含住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率等）达标率≥98%，其中重点专科核心指标达标率100%；医疗安全不良事件发生率同比下降15%，重大医疗安全不良事件零发生。 -
核心制度落实：18项医疗质量安全核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等）执行率、全员知晓率、问题整改闭环率均达100%，杜绝因核心制度落实不到位引发的医疗纠纷。 -
病历与处方管理：住院病历甲级率≥95%，乙级病历≤5%，杜绝丙级病历；门诊处方合格率≥98%，抗菌药物处方合格率≥96%，处方点评整改率100%；病案首页填写合格率≥98%，病案归档及时率100%。 -
安全管控：手术安全核查率、手术风险评估率、危急值报告及时率、危急值处置率、临床用血审核率均达100%；输血不良反应发生率≤0.5%，且处置及时率100%；麻醉药品、精神药品规范管理率100%。 -
患者满意度：门诊患者满意度≥95%，住院患者满意度≥96%，出院患者随访率≥90%，随访问题整改率100%；医疗纠纷发生率同比下降20%，医疗纠纷调解成功率≥85%。 -
专项质控：完成年度10项国家医疗质量安全改进目标（含提升急性脑梗死再灌注治疗率、降低住院患者静脉血栓栓塞症发生率等），单病种质控达标率≥90%；重点专科、新开展技术质控覆盖率100%。 -
人员培训：全院医务人员质控知识、核心制度培训覆盖率100%，培训考核合格率≥98%；各科室质控医师、质控护士培训不少于4次/年，提升科室自主质控能力。
（三）质控原则
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全员参与、全程管控 ：质控工作覆盖全院临床、医技、门诊、急诊、手术室、供应室等所有医疗相关科室，涵盖患者就诊、诊疗、康复、出院全流程，明确各岗位人员质控职责，确保人人参与质控、人人落实质控要求。 -
标准引领、数据驱动 ：以国家、省、市质控标准和医院内部规范为引领，建立量化质控指标体系，依托医院信息系统，实时采集医疗质量数据，通过数据对比、分析，精准识别质控薄弱环节，实现精准管控。 -
问题导向、持续改进 ：采用PDCA循环（计划-实施-检查-处理）管理模式，定期开展质控检查，及时发现医疗质量、安全管理中存在的问题，深入分析问题根源，制定针对性整改措施，跟踪整改效果，形成“发现问题—分析原因—整改落实—效果评价—持续优化”的闭环管理。 -
闭环管理、责任到人 ：每项质控活动均明确计划、实施步骤、责任人员、检查标准、整改时限，做到有计划、有记录、有整改、有追踪、有反馈，确保各项质控工作落地见效，责任落实到具体科室、具体个人。 -
公平公正、奖惩分明 ：质控检查坚持公平、公正、公开原则，对质控工作成效显著的科室和个人予以表彰奖励，对质控不合格、问题整改不到位的科室和个人进行通报批评、督促整改，将质控结果与科室绩效考核、个人评优评先直接挂钩。
（四）组织架构及职责
为确保质控工作有序推进，明确各级岗位职责，建立“分级负责、层层落实”的质控组织架构，具体如下：
1. 质控领导小组
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组长 ：XXX（医疗副院长）
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职责 ：全面负责医院医疗质控工作的决策、部署和统筹协调；审批年度质控工作计划、质控标准和考核方案；定期听取质控工作汇报，研究解决质控工作中存在的重大问题；审批重大医疗质量安全事件的处理方案。
2. 质控工作小组
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副组长 ：XXX（医务科主任）
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成员 ：医务科副主任、质控专干，各临床、医技科室主任、质控医师，院感科、药学部、护理部、信息科、病案室、设备科、财务科负责人
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职责 ：贯彻落实质控领导小组的决策部署；制定年度质控工作计划、质控检查标准和实施细则；组织开展日常质控、专项质控和综合质控活动；汇总、分析质控数据，形成质控工作报告；督促各科室落实整改措施，跟踪整改效果；组织开展质控培训和宣传工作；协调各部门、各科室之间的质控工作。
3. 科室质控小组
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组长 ：各临床、医技科室主任
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成员 ：科室质控医师、质控护士，各医疗小组组长
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职责 ：落实医院质控工作要求，制定本科室年度质控工作计划；开展本科室日常质控检查，及时发现和整改本科室存在的医疗质量、安全问题；组织本科室医务人员学习质控知识和核心制度，提升全员质控意识；按时上报本科室质控数据和质控工作总结；配合医院质控工作小组开展专项检查和综合检查。
4. 执行小组
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副组长 ：XXX（医务科主任） -
成员 ：医务科副主任、质控专干，各临床、医技科室主任、质控医师，院感科、药学部、护理部、信息科、病案室、设备科、财务科负责人 -
职责 ：贯彻落实质控领导小组的决策部署；制定年度质控工作计划、质控检查标准和实施细则；组织开展日常质控、专项质控和综合质控活动；汇总、分析质控数据，形成质控工作报告；督促各科室落实整改措施，跟踪整改效果；组织开展质控培训和宣传工作；协调各部门、各科室之间的质控工作。
3. 科室质控小组
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组长 ：各临床、医技科室主任
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成员 ：科室质控医师、质控护士，各医疗小组组长
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职责 ：落实医院质控工作要求，制定本科室年度质控工作计划；开展本科室日常质控检查，及时发现和整改本科室存在的医疗质量、安全问题；组织本科室医务人员学习质控知识和核心制度，提升全员质控意识；按时上报本科室质控数据和质控工作总结；配合医院质控工作小组开展专项检查和综合检查。
4. 执行小组
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