医院病区管理制度汇编（含药品、冰箱、护理等）

一、病区基础管理制度

（一）病房管理制度

1. 病房由护士长负责管理，医务人员需按要求着装，佩戴胸牌，着装整洁规范，坚守岗位。
2. 保持病房整洁、舒适、安全，严格做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻，严禁大声喧哗，避免噪音干扰患者休息。
3. 统一病房陈设，室内物品和床单位摆放整齐、定位放置；精密贵重仪器需张贴使用说明，由专人保管，不得随意变动位置。
4. 经常对患者进行健康教育和安全教育，定期召开患者座谈会，征求患者及家属意见，持续改进病房工作。
5. 保持病房通风良好，做好清洁消毒工作，严防医院内交叉感染；住院患者统一着装，携带必要生活用品，不得随意摆放私人物品。
6. 加强探视和陪伴管理，严格执行探视陪护制度，维持病区正常秩序；护士长全面负责保管病房财产、设备，指派专人管理并建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

附1：病房工作人员守则

1. 主动向新入院患者介绍医院有关制度、病房环境及注意事项，做好入院评估，了解患者需求，帮助其尽快适应住院环境、接受治疗。
2. 工作认真负责，语言文明、态度诚恳，避免对患者造成恶性刺激；对患者的不合理要求，应耐心劝解、妥善沟通。
3. 严格执行保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师向患者及家属进行解释说明。
4. 尊重患者人格，注重保护患者隐私，在检查、治疗和护理过程中，做好隐私遮挡工作。
5. 严格遵守操作规程，耐心细致向患者解释检查、治疗、护理相关事宜，选用合适器械，避免增加患者痛苦；进行有创操作或隐私部位检查时，需用屏风遮挡。
6. 条件允许时，对危重、痛苦呻吟的患者应单独安置；患者死亡或病情恶化时，医护人员应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7. 对手术患者，术前做好解释安慰工作，消除其恐惧和焦虑情绪；术后及时告知患者手术转归情况，使其安心休养。
8. 合理安排工作时间，保持病房安静整洁，生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理，避免环境污染。
9. 重视患者心理护理，积极解决患者在治疗、生活、饮食、护理等方面的问题，定期向患者征集意见，持续改进工作。

附2：病房管理要求

1. 病房保持空气新鲜、安静整洁，张贴消防疏散图及相关标识，确保应急通道通畅。
2. 病房床单位无杂乱物品、无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴，清晰可辨。
3. 仪器存放整齐、清洁，由专人保管，张贴使用说明，建立使用及维修记录本，定期检查，确保仪器完好可用。
4. 各室内物品摆放整齐、固定，表面无灰尘；各护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，由专人管理。
5. 护士站台面、水池及周围环境干净整洁，无食物及私人用品；各抽屉、柜内物品按要求放置，整齐有序。
6. 病房走廊清洁通畅，无多余物品堆积；禁止随便粘贴宣传画、广告、告示、便条等，保持墙面整洁。
7. 医护更衣室、值班室保持整洁美观，床褥叠放整齐，个人物品放入专用柜子内，不随意摆放。
8. 垃圾桶及时清理，无溢出、无异味，分类标识清晰。

（二）病区早会制度

1. 早会由科室主任或病房护士长主持，凡科室在岗工作人员均应准时参加，不得迟到、缺席，参会时仪表整齐规范。
2. 每日早会由夜班护士汇报前一日病房内患者整体情况，重点说明夜间危重患者的病情变化、护理措施及注意事项。
3. 值班医生重点介绍新入院患者、危重患者的诊疗情况，明确当日诊疗重点及注意事项。
4. 护士长布置当日护理工作及其他重点任务，定期总结近期工作，指出存在的问题并提出整改要求。
5. 传达医院、护理部及科室的各项会议主要内容，确保信息传达到每位参会人员。
6. 早会时间控制在15-20分钟内，开展小讲课的日子可适当延长，但不得影响正常护理诊疗工作。

（三）探视陪护制度

1. 探视制度

1. 探望患者必须严格按照医院规定的时间进行，不得擅自提前或延后。
2. 医生查房（8：00～10：00）、患者治疗及休息时间（12：00～14：00、21：00～6：00）禁止探视，保障患者诊疗和休息权益。
3. 一公尺以下儿童不得进入病房探视，避免交叉感染及影响患者休息。
4. 探视人员应遵守医院及病区各项规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得谈论有碍患者健康和治疗的事宜；保持病房安静、整洁，不得在病区吸烟、大声喧哗，不得坐卧在患者病床上。
5. 患有传染病或处于传染病流行期的人员，禁止进入病区探视，严防交叉感染。
6. 重症监护室谢绝探视，确有特殊情况的，需经护士长或主管医生同意，按规定流程探视。

2. 陪护制度

1. 陪住人员由主管医师根据患者病情需要确定，医师开具陪客医嘱后，主班护士填写陪客证，交患者家属签字确认；陪客证到期后，可到护士站调换；医师停止陪护医嘱后，主班护士注销陪客证并收回。
2. 陪客需认真阅读并签署“陪客告知书”，明确陪客职责和注意事项，配合医护人员开展患者护理工作。
3. 陪客必须遵守病房管理制度，保持仪表端庄，听从医护人员管理；医生查房或患者治疗时，应主动退出病室，如需了解患者病情，可在查房结束后向主管医生或值班护士询问。
4. 陪客应自觉保持病区整洁，不随地吐痰、不吸烟，节约水电；爱护医院公物，如有意损坏，按规定赔偿。
5. 陪护人员有事外出时，需提前告知值班医护人员，取得同意后方可离开病房，不得擅自离岗。
6. 陪客不得在病室内洗澡、洗衣服，不得占用患者床位，不允许与患者同睡一床。

（四）病区安全管理制度

1. 病房通道保持通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备，确保患者及医护人员行动安全，便于应急处置。
2. 各类物品固定放置，便于清点、查找及检查，避免因物品杂乱引发安全隐患。
3. 病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、明火及其他易燃易爆物品，严禁私自使用明火，以防失火；使用酒精灯时，护理人员不得离开现场，做好防火措施。
4. 病房消防设施完好、齐全，定期检查，周围无杂物堆积；防火通道保持通畅，不堆放、堵塞杂物，确保应急使用。
5. 患者及家属的贵重物品不要放在病房内，医护人员的更衣室、药品柜需随时上锁，做好防盗工作。
6. 加强对陪住人员和探视人员的安全教育及管理，引导其遵守医院安全规定，共同维护病区安全。
7. 晚间21：00前清理病房内探视人员，劝导其离开，保障患者夜间休息；空病房需及时关闭门窗、关灯，做好安全检查。
8. 加强病区巡视，如发现可疑人员或异常情况，及时通知医院保卫科，妥善处置。

（五）病区消毒隔离制度

1. 患者安置严格执行标准预防原则，根据疾病传播途径采取相应的隔离措施：感染与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置；传染患者不得与普通患者同住一个病室，确诊后应立即转科或转隔离治疗，未转科前必须采取严格隔离措施。
2. 传染患者应在指定范围内活动，不得随意串病室及外出；患者出院、转院、死亡后，需对其病室及所用物品进行终末消毒；传染患者的尸体须经严格消毒后，按规定处理。

二、病区药品管理制度

（一）病区药品管理存在的问题

1. 药品基数不合理或无基数管理：部分科室无药品基数或基数设置不合理，与医师用药习惯变化、医疗用药更新不匹配，导致部分极少用或已停用药品积压、过期，影响药品使用效率和安全性。
2. 药品混放：同种药品相同毫升数但不同规格、不同生产批号及有效期的同种药品混放（如阿托品0.5mg与阿托品5mg注射液混放），易导致用药差错。
3. 药品裸放：大部分普通针剂的生产批号、有效期仅印在包装盒上，裸放的药瓶上若写入床号等内容，使用过程中极易出现床位核对错误；部分药品裸放后，难以核对有效期和批号，增加用药风险。
4. 特殊要求药品未按规定贮存：药品有效期需在规定贮存条件下实现，部分药品受温度、湿度、光线等因素影响较大（如维生素K1注射剂需避光、胰岛素类需低温贮存），未按要求贮存会导致有效期缩短、效价降低，甚至出现变质和毒性反应。
5. 溶媒选择不当：部分药品对输注溶媒有特殊要求（如喹诺酮类一般选用生理盐水、部分厂家的还原型谷胱苷肽仅限生理盐水输注），溶媒选择错误会影响药效，甚至引发不良反应。

（二）病区药品管理改进对策

1. 完善相关制度：药剂科质控室成立病区药品检查小组，护理部门指定专人负责药品管理；病区每月开展1次药品自查，检查小组每季度开展1次全面检查，对发现的问题做好记录，通报并限期整改。
2. 加强护士药品知识培训与指导：依据《中华人民共和国药品管理法》及各类药品保管知识，定期对护士开展培训，提高其药品保管和使用能力，增强责任意识，使药品管理实现科学化、规范化、制度化。
3. 发挥药师参与管理的作用：药师充分发挥专业优势，协助病区做好药品管理，对近期效期药品进行全院调剂使用，避免报损浪费；将药品管理和服务向病区延伸，提升药品管理内涵。
4. 规范药品存放：药品按类别存放，使用遵循“先进先出”原则；近效期药品实行色标管理（如3个月内效期药品用红色标识，6个月内效期药品用红绿标识）；高危药品单独摆放、标识醒目，特殊药品专柜加锁，近效期药品管理与药房效期管理接轨。
5. 抢救药品简易封存管理：对抢救药品实行简易封存，减少交接班时间，当班护士仅需检查抢救车封条是否完好；封条损坏时，需逐项检查、补充物品并重新封存，在封条上记录最近失效时间，清点时需2人核对、签名；护士长根据病区使用频率，每月开启抢救车全面检查1次；抢救车使用后，及时补足药品并重新封存，落实管理责任。

（三）专项药品管理制度

1. 急救物品管理制度

1. 急救药品必须置于急救车或专用急救柜指定区域，定位存放，便于应急取用。
2. 急救药品按药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分类摆放，标识明显，一目了然。
3. 急救药品的种类和数量需满足临床急救需求，根据病区实际情况合理调整，确保应急可用。
4. 急救药品实行专人管理，建立急救药品登记本，详细记录药品用途、种类、规格、数量、有效期及使用、补充时间，随时备查，严禁工作人员私自取用。
5. 建立急救药品基数及质量检查制度，登记本置于急救车外；定期检查药品的规格、种类、数量、有效期，与账目核对一致，做好记录并签名；每周检查时，可采用封条管理，提高管理效率。
6. 急救药品每次使用后，须及时补充；次日当班责任组长再次核查，确保急救药品始终处于应急可用状态。

2. 病区基数药品管理制度

1. 病区基数药品根据临床需要保存一定数量，仅供住院患者临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2. 基数药品指定专人管理，负责药品的领药、退药、保管、检查等工作，明确管理责任。
3. 基数药品定位、定点摆放，按药品种类分类整理；口服药必须原瓶或原盒包装存放，药瓶内不得混放不同规格、片型、颜色的药片；性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。
4. 每日当班护士清点基数药品，用药后及时补充，保持规定基数，确保随时可用。
5. 定期检查药品的数量、质量、有效期，做好记录；近效期药品优先使用，发现药品污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况，立即停止使用并报药房处理；对接近6个月有效期的药品，及时联系药房更换，避免过期浪费。
6. 药品贮存在光线充足、易取用的位置，需避光保存的药品放入避光包装容器内；药房指定负责人定期对各病区基数药品进行检查，及时发现并解决问题。

3. 麻醉、精神药品管理制度

1. 医院对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，实行计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度，严格规范管理流程。
2. 各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品，严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》执行，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理；标识醒目，数量固定，储存各环节专人负责、明确责任，交接班有详细记录，实行每日每班交接、双人双锁管理，钥匙由专人随身保管，做到账物相符。
3. 定期检查麻醉、精神药品管理情况及药品性状，发现药品沉淀、变色、过期、标签模糊等问题，立即停止使用并报药房处理。
4. 发现麻醉药品、第一类精神药品丢失、被盗、被抢，或被骗取、冒领等情况，立即向医院药剂科和保卫科报告，及时处置。
5. 临床科室的麻醉、精神药品，仅供应住院患者使用，严格按医嘱发放，其他人员不得私自取用、借用。
6. 建立麻醉、精神药品使用登记本，详细注明患者姓名、床号、药品名称、规格、剂量、数量、使用日期、时间，护士签名确认；使用后凭专用处方和空安瓿补充基数。
7. 麻醉、精神药品必须用专用处方开具，处方各项内容填写齐全、字迹清晰，不得涂改，尤其要准确填写患者或代办人的身份证明名称、编号等信息，医生签全名；使用后保留空安瓿，备查。
8. 调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，需收回空安瓿，核对批号和数量，由专人负责计数记录；患者使用贴剂的，再次调配时，需收回用过的贴剂，做好记录。
9. 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，需将剩余药品无偿交回医院，由医院按规定销毁处理。

（四）病区药品管理持续改进建议

1. 加强护士对病区药品管理工作的重视：护士作为药物治疗的执行者和观察者，直接负责病区药品的保存与使用，其药品知识掌握程度和责任心，直接影响药品管理质量和患者用药安全。药学部加强与护理部的沟通配合，将病区药品管理纳入安全护理范围，推广药品管理先进病区经验，选择责任心强、工作认真的护士负责药品领取和管理，规范操作规程；量化安全目标管理，提高护士临床用药安全意识，提升其药品管理能力和依从性。
2. 加强病区药品监督检查指导力度：药学部加大督查指导力度，规范药品放置，将不同规格、读音相似、名称易混淆、外观颜色相似的药品分开摆放；运用定置管理，将药柜内药品分门别类、排列整齐、标识清晰，确定固定位置，实现易找、易取、易归位，减少药品积压和寻找时间；对有特殊储存要求的药品，设置明显警示标志；严格执行“先产先出、先进先出、异变先出、近期先出”原则，实现急救药品有效期“可视化”，在药盒外张贴醒目有效期标识；各病区根据用药情况，及时调整药品种类及数量，减少备用药品种类；严格执行麻醉、精神药品“五专”管理，确保账物、账账、处方与病历相符；通过定期检查，发现问题、分析原因、制定措施，持续改进药品管理质量。
3. 创新病区药品管理理念：树立“过程风险管控”的管理理念，通过规范特殊药品、高危药品、近效期药品和易混药品的放置，降低用药差错风险，将药品使用风险降至最低。药学部转变工作思路，主动深入病区，掌握药品管理第一手资料，倾听医护人员意见建议，创造性开展监督管理和指导工作；加强药品保管、养护、配制等相关知识培训，通过讲座、资料发放、临床药师宣讲等方式，提升医护人员药品管理认识，消除安全隐患；在满足临床治疗需求的基础上，严格控制药品规格、剂型和生产厂家，执行一品两规制度和近效期药品管理规定，实现既保障用药安全有效，又方便病区药品管理的目标。

三、病区冰箱管理制度

1. 严格按照低温贮存药品的要求，存放需冷藏的药品，严禁违规存放非冷藏物品。
2. 由专人或固定班次人员，负责冰箱的日常清洁、消毒、除霜工作，每天检查、整理冰箱内物品，保持冰箱整洁、物品摆放有序，避免物品积压、混乱。
3. 冷藏室温度恒定在2～8℃，安排专人监测并记录温度；每周使用500mg/L的含氯消毒液清洁消毒冰箱1次；每月除霜1次；若冰箱因停电或故障无法正常运转，需及时联系维修，做好维修记录并签名，采取临时措施保障药品质量。
4. 冰箱内需经常冷冻一定数量的冰盒或冰袋，用于药品转运、短时间停电时维持冰箱内温度，或为患者降温使用。
5. 药品分类放置，每类药品使用独立的贮存盒（或篮、框），如生物制品、中成药、抗生素等；贮存盒外张贴醒目标识，注明药品类别，便于快速拿取，避免混淆。
6. 所有存放于冰箱的药品和试剂，包装上必须标注有效期，定期开展效期检查；冰箱内药品数量不宜过多，节余药品及时清点，定期退回药房，避免积压、过期。
7. 启封抽吸药液后的余量，若需放入冰箱保存，必须注明抽吸日期、时间及操作人员签名，严格按照药品说明书使用，配制过期的药液及时废弃，不得使用。
8. 冰箱内严禁存放任何食品及私人物品，杜绝交叉污染和安全隐患。
9. 冰箱周围禁止堆放药品或杂物，保证冰箱通风良好，确保其正常运转。

附：药物相关学习资料

1. 药品存放冰箱前注意事项

2. 需冰箱保存的药物

1. 针剂：肝素钠、胰岛素、垂体后叶素、凝血酶、维他利匹特、水乐维他、诺和笔等。
2. 生物制剂（含“生物”“活性因子”等字样的药品）：各种冻干粉针、疫苗等。
3. 血液制剂：人血白蛋白、丙球蛋白等。
4. 口服药：部分治疗腹泻药，如丽珠肠乐、培菲康等。

3. 其他需冰箱保存的药物

1. 栓剂：因气温过高会软化，不易使用，使用前需放入冰箱冷藏，硬化后取出使用。
2. 擦剂：含有挥发性溶媒（如炉甘石洗剂等），使用后拧紧瓶盖，放入冰箱冷藏，延长保存时间。
3. 需冲泡的混悬液剂型：加水后保存期缩短，一般不超过15天，需放入冰箱冷藏。
4. 高温敏感药品：如乳酶生、胃蛋白酶等，需在2～15℃低温条件下保存，室内温度达不到要求时，放入冰箱冷藏。
5. 部分胶囊或胶丸（如维生素E胶丸、鱼肝油等）：受热易软化、破裂、漏油，甚至整瓶粘连，需放入冰箱保存。
6. 外用药品：如滴眼液、滴鼻液、滴耳液、洗剂、漱口液及外用搽剂等，使用后拧紧瓶盖，放入冰箱冷藏。
7. 悬浮剂：未冲泡的粉末状悬浮剂，在标示有效期内室温保存即可；加水后需放入冰箱冷藏，保存期限不超过15天。

4. “忌”入冰箱的药物

1. 片剂、胶囊、散剂、乳膏类药物：冰箱潮湿环境会改变其性状，导致药品变脆、破裂、结晶，影响药效，甚至引发中毒，不宜放入冰箱。
2. 糖浆类药物：如止咳糖浆、抗过敏糖浆、解热镇痛溶液、感冒糖浆等，无需放入冰箱，室温保存即可；过低温度会降低药物溶解度，影响药效。
3. 乳膏剂：保存温度过低会导致基质分层，影响软膏的均匀性和药效，不宜放入冰箱。

四、病区护理管理制度

（一）病区护理工作管理制度

1. 各病区护理工作实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长领导及科主任业务指导下，全面负责全病区护理工作，统筹安排护理人力和工作任务。
2. 各病区需制定完善的各级护理人员岗位职责、工作流程、质量标准、操作规范、疾病护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准等，医护人员严格遵照执行。
3. 各病区建立与护理部对应的护理质量、安全、教学等组织网络，指定兼管人员，明确职责，认真履行管理职责，推动护理工作规范化开展。
4. 各种抢救仪器、物品、设备，定点放置、专人管理、定时清点、定期检查维修、定量供应，始终保持备用状态，确保应急使用。
5. 加强病区药品管理，严格执行药品、制剂分类管理规定，各类药品存放、使用符合规范，杜绝用药差错。
6. 病区设施安全、规范，物品放置有序、定位固定；病区仪器、设备未经护士长同意，不得随意外借。
7. 保持病区环境清洁、整洁、安静、安全、舒适，工作人员严格做到“四轻”（走路轻、开门轻、说话轻、操作轻），为患者营造良好的休养环境。
8. 病区使用医院统一标识、指示、警示牌，各类标识醒目、清晰、明确、温馨、整洁，使用规范；病区走廊、各出入口、通道保持通畅、安全。
9. 为保障病区安全，病区内禁止吸烟，禁止使用电炉、明火；使用酒精灯时，护理人员不得离开现场；加强对患者及陪护人员的安全教育，自觉遵守医院规定，确保人身和财产安全。
10. 病区备有护理安全约束用具、轮椅、推车等，定期检查，保持功能良好，使用安全、方便。
11. 病区财产、设备建立专门账目，定期清点；精密、贵重仪器制定使用程序和保管、保养制度，如有损坏或遗失，及时查明原因、维修处理，保证安全使用。
12. 定期对患者或家属、陪护人员进行科普知识宣教，每月召开工休座谈会，沟通信息、征求意见，持续改进护理工作；护士长负责每月召开本单元护士工作讨论会或护理质量讲评会，总结工作、查找问题、落实整改。

（二）病区护理安全管理制度

1. 建立健全护理安全告知制度：为患者进行有创护理检查和特殊性治疗（如深静脉穿刺置管、化疗等）时，必须认真履行告知义务，实行书面告知，由患者签署知情同意书；患者无法自理时，向具有法律监护资质的人员告知并签署知情同意书，存档备查。
2. 规范护理安全警示制度：对安全隐患及时、规范使用警示标识（如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防跌倒等），标识适时、醒目，做到防患于未然。
3. 建立护理安全教育制度：各护理单元每月至少召开1次工作讨论会，对病区医护工人员进行安全教育；通过工休座谈会，对患者、家属及陪护人员进行安全教育，强化全员安全意识，加强安全管理。
4. 完善安全保护措施和防护用具：护理人员必须掌握本病区职业暴露和职业防护基本知识；管理者提供必要的防护用具（如手套、隔离衣等）；对危重患者，正确、规范使用护理安全防护用具（如约束带、床栏等），保障患者安全。
5. 建立严格的安全检查制度：定期对病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报、督促维修，并做好记录，防范安全事故发生。
6. 建立护理缺陷管理制度和上报流程：发现护理差错、缺陷，及时汇报并采取补救措施，组织讨论分析原因，吸取教训，制定有效改进措施，严防重复发生。
7. 制定护理危险因素防范预案和应急处理流程：针对坠床、跌倒、烫伤、压疮、自伤、药物外渗等常见危险因素，制定预防措施和应急处理流程，要求护士人人知晓、熟练运用，确保突发情况妥善处置。

（三）病区健康教育制度

1. 患者入院后，床位护士必须认真做好卫生健康宣教，介绍病区环境、疾病概况、生活作息制度、饮食、用药、治疗、护理等相关事宜，语言通俗易懂、态度平易近人，帮助患者快速适应住院环境。
2. 结合每位患者具体病情，制定个性化的疾病治疗、饮食等保健知识指导计划，分阶段实施，并及时评估患者对健康知识的认识水平和自我管理能力，调整宣教方案。
3. 结合病区收治病种、季节变化等特点，对患者、家属、陪护人员进行健康知识普及和安全防范教育，也可通过工休座谈会传播相关知识，提升全民健康意识。
4. 各病区备有语言简明、通俗易懂的健康教育宣传册，供患者自行阅读，方便患者了解健康知识。
5. 各病区设置健康教育板报，普及专科病种健康知识，板报标题醒目、图文并茂，提高吸引力和阅读率。
6. 患者出院前，床位护士必须做好出院前健康指导，告知患者出院后药物治疗的重要性、药物疗效、剂量、副反应，以及饮食起居、康复训练、门诊随访时间等事宜，帮助患者顺利康复。
7. 护士长、护理部定期对患者健康教育实施情况进行评估、调查，及时收集反馈意见，持续提高健康教育的有效性和针对性。

（四）护理工作查对制度

1. 医嘱查对制度

1. 主班护士将医嘱输入电脑后，及时签名确认；临时医嘱执行后，由执行者签名备查。
2. 执行新开医嘱时，治疗护士必须认真核对医嘱无误后，方可执行；对有疑问的医嘱，必须查清后再执行，严禁盲目执行。
3. 病区每天总查对医嘱1次，护士长每周总查对医嘱1次；总查对内容包括医嘱单、治疗单、护理标识（护理级别、饮食）等，确保医嘱执行准确无误。
4. 抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，确认无误后方可执行；保留用过的安瓿，经两人核对无误后，方可丢弃。

2. 操作查对制度

1. 严格执行“三查七对一注意”，规范开展护理操作，杜绝操作差错。
2. 严格遵守护理操作规程，规范操作流程，确保操作安全。
3. 使用易过敏药物前，详细询问患者过敏史；多种药物同时应用时，注意配伍禁忌，避免不良反应。
4. 使用毒麻药品时，需两人核对，使用后保留安瓿，以备查对，并做好使用记录。
5. 发药或注射时，若患者提出疑问，应及时核对医嘱和药品，确认无误后再执行，避免用药错误。
6. 操作前，严格查对无菌物品和一次性无菌物品，检查外包装是否严密、干燥，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达标，包内物品是否符合要求，杜绝使用不合格物品。

3. 输血查对制度

1. 输血前，检查血液有效期、血液质量及输血装置是否完好，杜绝使用不合格血液和输血装置。
2. 核对输血申请单与血袋标签上供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期及有效期，确保信息一致。
3. 输血前，须两人核对患者床号、姓名、住院号、血型、交配试验结果，确认无误后，方可输血。
4. 输血后，再次核对上述内容，做好输血登记；血袋及时送血库，以备送检。

（五）医疗文件管理制度

1. 严格按照《医疗机构病历管理规定》《病历基本书写规范》及相关医疗配套文件，开展医疗文件管理工作；护士长负责病区医疗文件的全面管理，主班护士负责具体的整理、保管工作，各班医护人员严格按照管理要求执行。
2. 住院患者的医疗病历和护理病历，各种表格按规定顺序排列整齐，记录及时、真实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，使用后及时归还原处。
3. 患者不得擅自翻阅病历，不得将病历带出科室；患者外出会诊或转院时，仅可携带病历摘要；需要复印病历的，按《医疗事故处理条例》相关规定执行，报经医务科批准后，方可复印，确保病历档案的保密性和安全性。
4. 主班护士每天整理病历1次，护士长每周检查各种医疗文件的整理和管理情况，发现问题及时解决；对归档前的护理文件，护士长按相关标准进行审核，确保护理文件书写规范、完整。
5. 患者出院或死亡后，护理病历与医疗病历由办公室护士按顺序检查，确认完整后，及时送出院结帐室，按规定归档。

（六）防范青霉素过敏反应的护理管理

1. 预防措施

1. 使用各种剂型的青霉素前，必须先做过敏试验，试验结果阴性者，方可给药；结果为阳性者，严禁使用青霉素。
2. 患者曾用过青霉素，停药3天后再次使用时，仍须重做过敏试验，确认阴性后，方可使用。
3. 已知患者有青霉素过敏史者，禁忌做过敏试验，严禁使用青霉素。
4. 护士在青霉素阳性患者的体温单正反面、医嘱单、护理记录单、门诊卡、病史首页等处，注明“青霉素阳性”；床头卡悬挂“青霉素阳性”吊牌；电脑对应床位号做标识；将过敏提示纸夹于病历卡首页，并明确告知患者及家属，避免误使用。
5. 护士在注射青霉素前，做好急救准备工作；注射后，加强对患者的观察，在使用青霉素期间，全程密切观察患者有无过敏反应发生，及时发现、及时处理。

2. 应急处理

1. 发生青霉素过敏反应，立即停止使用青霉素，更换输液器及输注液体（换输生理盐水），保持静脉输液通畅；同时迅速通知医师，就地抢救；让患者取平卧位，给予氧气吸入并保暖，患者未脱离危险前，不得搬动，密切观察生命体征及病情变化。
2. 给予抗过敏药物：①立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿用量酌减；②氢化可的松200mg或地塞米松5—10mg，加入25—50％葡萄糖液20—40ml静脉推注，或加入5—10％葡萄糖液500ml内静脉滴注；③选用异丙嗪25—50mg肌肉注射，进行抗过敏治疗。
3. 出现休克症状时，给予抗休克治疗；呼吸受抑制时，立即行人工呼吸；如有喉头水肿，及时做气管切开，保持呼吸道通畅。
4. 心跳骤停时，立即心内注射0.1％盐酸肾上腺素，必要时可重复使用，并进行胸外心脏按压术，全力抢救患者生命。
5. 密切观察患者病情变化，详细记录护理记录单，包括过敏反应发生时间、症状、处理措施及病情转归等。

（七）护理交接班制度

1. 每班必须按时交接班，接班者提前到达科室，清点物品、核对相关信息；接班者未到岗之前，交班者不得离开岗位，确保工作衔接顺畅。
2. 交班本由主班护士书写（中夜班由当班护士书写），要求字迹端正、清晰，内容简明扼要，规范使用医学术语；进修或实习护士书写的交班本，带教护士或护士长负责修改并签名确认。
3. 对病情特殊、危重的患者，必须在床边详细交班；遇有抢救患者时，交班者必须与接班者共同参与抢救工作，抢救结束、交接清楚后，方可离开。
4. 交班者必须处理好用过的物品，为下一班做好必要用品的准备工作，确保下一班工作顺利开展。
5. 交接班过程中，如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问、核实；接班时发现问题，由交班者负责；接班后发现问题，由接班者负责。
6. 出现下列情况，不得交接班：①护士仪表不整；②本班各类记录未完成；③办公室、治疗室不整洁；④危重患者床单位不整洁、各引流管不通畅；⑤急救物品及器械未呈备用状态；⑥上一班及本班医嘱未查对。
7. 交接班内容包括：①患者总人数，出院、转科、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、手术前后或有特殊检查患者的病情变化，个别患者的异常心理状态；②主要医嘱执行情况，一般护理记录、危重护理记录、出入量记录，各种检验标本的采集及完成情况；③常备、贵重、毒、麻、精神及抢救药品，各种器械、仪器的备用情况；④共同巡视检查患者及病房，查看危重患者的治疗及基础护理完成情况，检查病房是否达到清洁、整齐、安全、安静的要求，各项管理制度落实情况。

（八）护理差错、事故登记报告制度

1. 各护理单元每月对科内发生的护理差错、事故，做好详细记录，建立管理台账，便于追溯和分析。
2. 发生护理差错、事故时，当事人立即向护士长汇报；护士长在24小时内，逐级上报差错、事故的经过、原因及后果，并按规定填写《护理差错、事件报告》，在24~48小时内上报护理部。
3. 发生护理差错、事故后，立即组织技术力量，采取有效补救措施，避免或减轻对患者身体健康的伤害，将损害降到最低程度。
4. 发生严重护理差错或事故的各种相关记录、检验报告、药品、器械等，妥善保管，不得擅自涂改或销毁，以备核查。
5. 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存实物由医院保管；需要检验的，双方共同指定具有检验资格的机构进行检验。
6. 发生护理差错、事故后，护士长组织全科护理人员开展讨论，分析差错、事故发生的原因，制定防范措施，提出处理意见；责任者在24~48小时内，向护理部提交事件书面经过和检查报告。
7. 发生差错的科室和个人，如不按规定报告或有意隐瞒，按医院相关考核奖惩条例处理。
8. 护理部每月定期分析护理过失与不安全隐患的原因，提出整改意见与防范措施，推动护理质量持续改进。

（九）护理业务学习管理制度

1. 各病区根据收治病种特点，不断组织护理人员开展专业知识、技能学习，努力提高各级护理人员的专业素养和业务能力。
2. 护士长利用每日晨会时间，针对当日病区重症患者护理、术后患者护理等情况，对护理人员进行相关护理问题的应知应会提问，每周不少于2次，提问成绩记录在个人技术档案中。
3. 护士长根据病区存在的疑难护理问题，或新技术、新业务的开展情况，组织专业知识学习，主讲人一般由护士长和主管护师担任，主讲人需提前做好准备，确保业务学习质量。
4. 护士长每月组织业务查房至少1次，查房形式分为三种：
   1. 重点查房：针对病区重危患者或重大手术患者存在的护理难题，或潜在的护理问题，组织护理人员开展临床查房，每次查房可检查2位及以上患者。
   2. 个案查房：针对病区某一重危患者，开展系统护理查房，解决临床护理中的疑难问题和潜在危险因素的防范护理。
   3. 教学查房：选择典型病例，从收集资料、护理体检、确定护理问题、制定护理计划和措施等方面，进行系统讲解、示范和讨论，提高护理人员观察患者、护理患者及应用护理程序的能力。
5. 查房前，做好充分准备工作，提前告知护理人员，让其有时间准备相关知识，带着问题参与查房，并与被查患者做好沟通，争取患者配合

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