一、病案管理与病历书写质控
1.1 病案管理委员会组建与职责
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
（一）委员会人员组成
主 任：罗建国
副主任：万秋平 罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥
委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静 陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
（二）委员会职责
1. 审核制订医院病案管理工作的总体规划，包括病案编号系统、病案排列方式与方法的确定、疾病分类方法的选定等。
2. 审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3. 督促检查病案管理制度的执行情况。
4. 拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5. 定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并针对存在的问题提出整改意见。
1.2 病历书写质控管理方案
（一）病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
1. 病历书写的作用：是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求，书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径，医院也将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
2. 目前病历质控工作中存在的问题：
（1）科室领导重视不够；
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式；
（3）医务人员对病历书写要求掌握不够；
（4）惩罚力度不够。
（二）病历书写质控的流程管理
1. 医院建立三级病历质量管理体系：
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员；
第二级：病案室负责各科室病历的及时性；
第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
2. 明确各级质控组织的职能：
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字；病案室负责各科室病历的及时性；病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
3. 明确病历质控内容及标准：
（1）检查标准的法律依据：《江西省住院病历内涵质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》；
（2）质控内容：重点检查医疗核心制度落实情况（如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度）、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况、各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
4. 明确评价标准及奖惩措施：
（1）病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》；
（2）病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或未在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训；
（3）病历评比结果公示：医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣；建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容、奖惩金额数等；每次检查均有报告及整改措施。
二、护理质控组织架构与核心管理
2.1 护理质控组织架构与职责
1. 不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责，建立健全护理质控网络，明确各级人员质控职责，确保凡事有人负责、有章可循、有据可查、有人监督，使各项护理工作始终处于受控状态，形成完整的质控循环。
2. 护理质控小组细化分工，可根据实际工作需求，将质控小组从原有5组细化为10个管理小组，涵盖安全管理、院感管理、基础护理、特I级护理管理、物品管理、药品管理、环境管理、健康教育管理、压疮与跌倒管理、护理文书书写管理、新护士培训及抢救仪器设施管理、医院必备各种本的管理、教学管理等，明确各组职责、分工到人，每周护士长参与两项内容质控。
3. 明确护理部、护士长、科室质控员的三级质控职责，护理部负责全院护理质控的统筹、检查、指导与汇总，护士长负责本科室质控工作的落实、问题整改与上报，科室质控员协助护士长开展日常质控检查，形成上下联动的质控体系。
2.2 各专项质控小组职责
（一）病房管理质控组
1. 负责病房室内外布局、卫生的督促检查；
2. 按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录；
3. 检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换；
4. 病区走廊卫生要符合要求，各墙面图版要清洁无尘，病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查、详细记，确保病人有一个舒适优雅的环境；
5. 按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控，对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（二）基础护理质控组
1. 负责对病人基础护理工作的督促检查；
2. 按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈；
3. 检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等，要将检查到的问题认真记录，及时反馈；
4. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（三）护理文件质控组
1. 负责对科室的护理文件进行环节质量控制，严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录的要求，进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理；
2. 按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单、护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符，医嘱单执行情况，各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导；
3. 通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议上进行规范记录展评；
4. 负责检查医嘱核对制度的落实情况，做到有检查、有反馈；
5. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（四）消毒隔离质控组
1. 严格按照消毒隔离制度和无菌操作规程、无菌观念，进行质控管理，负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生；
2. 负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查，一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈；
3. 负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒及病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈；
4. 对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控；
5. 负责检查病人出院后的终末消毒情况；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（五）整体护理质控组
1. 负责对病人整体护理工作的督促检查；
2. 负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录、有反馈；
3. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（六）急诊急救质控组
1. 负责对病人急诊急救护理工作的督促检查；
2. 负责急诊急救物品质量，抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好；
3. 对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查，保持清洁，处于备用状态；
4. 每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，确保药品无变质、失效、过期现象；
5. 对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况；
6. 检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”（即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱），检查抢救记录的书写情况。
2.3 护理质控计划、考核与反馈
1. 根据护理工作总体目标，制定详细的护理质控工作计划，明确质控重点、检查频率与考核标准，结合工作计划制定具体考核方法，确保质控工作有序推进。
2. 由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，重点检查各项制度、措施的实施及落实情况，检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员，确保问题及时传达。
3. 针对检查中发现的问题，及时制定整改措施，并将措施告知全体护理人员，督促科室限期整改；护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点内容。
4. 定期召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析原因并提出改进措施，将月查反馈表发至各科室，护士长组织科内人员学习，做到人人参与、及时整改；每季度汇总护理质控情况，针对突出问题开展专题讨论，分享成功改进案例，实现全员提升。
2.4 护理质控方法与效果评价改革
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
2.5 护理质控持续改进核心要求
1. 不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
2. 认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
3. 护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
4. 加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进：落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生；完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
5. 科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
6. 护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。
7. 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改：各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去；分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
8. 护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
9. 鼓励不良事件的主动上报：建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚；每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
10. 加强护理人员规范服务的督查力度：制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
三、护理质控常见问题与改进措施
3.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
（7）基础护理与病房管理细节问题：晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭；有个别护士没按要求调节输液速度；口服给药未严格遵医嘱按时足量送药到病人手、看药到病人口，临床上存在给药不严谨现象；抗生素药物应用时间安排不合理（BID间隔、先后顺序）；留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位；腕带标识及爱心卡填写不规范；T、P、R、BP未按要求定时查记，口服给药时间随意性较大；责任护士对病人情况掌握不全面（未落实护士对患者八知道）；使用中的药品放置不规范；出院病人的终末处理及登记不及时；危重病人、特殊病人的安全防护不到位；各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）未及时完善规范、醒目悬挂；护工管理不到位，对病人饮食情况掌握不全面、特殊重点病人的生活协助不到位，清洁卫生（被服类物品及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）落实不到位；科室物品设备管理责任未落实到人，交接不认真，未及时追查物品下落、做好记录；各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）未认真落实，未及时填写交班本，发现损坏或短缺未及时上报维修；健康宣教未贯穿患者整个住院过程（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）。
（8）服务意识与组织纪律问题：主动服务意识缺乏（未主动搀扶、迎接入院患者、主动介绍、主动巡视、主动沟通）；细节服务不到位（粥、牛奶、便椅、便器等保障不足）；存在上班吃东西、上网聊天、随意换班等现象；各办公室及治疗室台面不整洁，物品摆放不规范，夜间保洁员不在期间未保持科室内卫生；各室之间沟通协调不足（病人引带陪检不到位）。
3.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题；规范基础护理操作，严格落实各项护理流程，加强对护工的管理和培训，明确其工作职责；规范科室物品设备管理，落实管理责任，完善交班制度；强化服务意识培训，规范护理人员言行举止，提升细节服务质量。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
3.3 问题原因分析与整改补充
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
1. 病历书写的作用：是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求，书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径，医院也将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
2. 目前病历质控工作中存在的问题：
（1）科室领导重视不够；
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式；
（3）医务人员对病历书写要求掌握不够；
（4）惩罚力度不够。
（二）病历书写质控的流程管理
1. 医院建立三级病历质量管理体系：
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员；
第二级：病案室负责各科室病历的及时性；
第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
2. 明确各级质控组织的职能：
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字；病案室负责各科室病历的及时性；病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
3. 明确病历质控内容及标准：
（1）检查标准的法律依据：《江西省住院病历内涵质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》；
（2）质控内容：重点检查医疗核心制度落实情况（如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度）、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况、各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
4. 明确评价标准及奖惩措施：
（1）病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》；
（2）病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或未在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训；
（3）病历评比结果公示：医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣；建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容、奖惩金额数等；每次检查均有报告及整改措施。
二、护理质控组织架构与核心管理
2.1 护理质控组织架构与职责
1. 不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责，建立健全护理质控网络，明确各级人员质控职责，确保凡事有人负责、有章可循、有据可查、有人监督，使各项护理工作始终处于受控状态，形成完整的质控循环。
2. 护理质控小组细化分工，可根据实际工作需求，将质控小组从原有5组细化为10个管理小组，涵盖安全管理、院感管理、基础护理、特I级护理管理、物品管理、药品管理、环境管理、健康教育管理、压疮与跌倒管理、护理文书书写管理、新护士培训及抢救仪器设施管理、医院必备各种本的管理、教学管理等，明确各组职责、分工到人，每周护士长参与两项内容质控。
3. 明确护理部、护士长、科室质控员的三级质控职责，护理部负责全院护理质控的统筹、检查、指导与汇总，护士长负责本科室质控工作的落实、问题整改与上报，科室质控员协助护士长开展日常质控检查，形成上下联动的质控体系。
2.2 各专项质控小组职责
（一）病房管理质控组
1. 负责病房室内外布局、卫生的督促检查；
2. 按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录；
3. 检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换；
4. 病区走廊卫生要符合要求，各墙面图版要清洁无尘，病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查、详细记，确保病人有一个舒适优雅的环境；
5. 按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控，对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（二）基础护理质控组
1. 负责对病人基础护理工作的督促检查；
2. 按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈；
3. 检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等，要将检查到的问题认真记录，及时反馈；
4. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（三）护理文件质控组
1. 负责对科室的护理文件进行环节质量控制，严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录的要求，进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理；
2. 按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单、护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符，医嘱单执行情况，各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导；
3. 通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议上进行规范记录展评；
4. 负责检查医嘱核对制度的落实情况，做到有检查、有反馈；
5. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（四）消毒隔离质控组
1. 严格按照消毒隔离制度和无菌操作规程、无菌观念，进行质控管理，负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生；
2. 负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查，一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈；
3. 负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒及病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈；
4. 对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控；
5. 负责检查病人出院后的终末消毒情况；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（五）整体护理质控组
1. 负责对病人整体护理工作的督促检查；
2. 负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录、有反馈；
3. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（六）急诊急救质控组
1. 负责对病人急诊急救护理工作的督促检查；
2. 负责急诊急救物品质量，抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好；
3. 对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查，保持清洁，处于备用状态；
4. 每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，确保药品无变质、失效、过期现象；
5. 对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况；
6. 检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”（即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱），检查抢救记录的书写情况。
2.3 护理质控计划、考核与反馈
1. 根据护理工作总体目标，制定详细的护理质控工作计划，明确质控重点、检查频率与考核标准，结合工作计划制定具体考核方法，确保质控工作有序推进。
2. 由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，重点检查各项制度、措施的实施及落实情况，检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员，确保问题及时传达。
3. 针对检查中发现的问题，及时制定整改措施，并将措施告知全体护理人员，督促科室限期整改；护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点内容。
4. 定期召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析原因并提出改进措施，将月查反馈表发至各科室，护士长组织科内人员学习，做到人人参与、及时整改；每季度汇总护理质控情况，针对突出问题开展专题讨论，分享成功改进案例，实现全员提升。
2.4 护理质控方法与效果评价改革
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
2.5 护理质控持续改进核心要求
1. 不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
2. 认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
3. 护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
4. 加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进：落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生；完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
5. 科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
6. 护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。
7. 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改：各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去；分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
8. 护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
9. 鼓励不良事件的主动上报：建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚；每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
10. 加强护理人员规范服务的督查力度：制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
三、护理质控常见问题与改进措施
3.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
（7）基础护理与病房管理细节问题：晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭；有个别护士没按要求调节输液速度；口服给药未严格遵医嘱按时足量送药到病人手、看药到病人口，临床上存在给药不严谨现象；抗生素药物应用时间安排不合理（BID间隔、先后顺序）；留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位；腕带标识及爱心卡填写不规范；T、P、R、BP未按要求定时查记，口服给药时间随意性较大；责任护士对病人情况掌握不全面（未落实护士对患者八知道）；使用中的药品放置不规范；出院病人的终末处理及登记不及时；危重病人、特殊病人的安全防护不到位；各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）未及时完善规范、醒目悬挂；护工管理不到位，对病人饮食情况掌握不全面、特殊重点病人的生活协助不到位，清洁卫生（被服类物品及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）落实不到位；科室物品设备管理责任未落实到人，交接不认真，未及时追查物品下落、做好记录；各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）未认真落实，未及时填写交班本，发现损坏或短缺未及时上报维修；健康宣教未贯穿患者整个住院过程（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）。
（8）服务意识与组织纪律问题：主动服务意识缺乏（未主动搀扶、迎接入院患者、主动介绍、主动巡视、主动沟通）；细节服务不到位（粥、牛奶、便椅、便器等保障不足）；存在上班吃东西、上网聊天、随意换班等现象；各办公室及治疗室台面不整洁，物品摆放不规范，夜间保洁员不在期间未保持科室内卫生；各室之间沟通协调不足（病人引带陪检不到位）。
3.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题；规范基础护理操作，严格落实各项护理流程，加强对护工的管理和培训，明确其工作职责；规范科室物品设备管理，落实管理责任，完善交班制度；强化服务意识培训，规范护理人员言行举止，提升细节服务质量。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
3.3 问题原因分析与整改补充
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）病房管理质控组
1. 负责病房室内外布局、卫生的督促检查；
2. 按照检查标准，对病区内的各室进行检查，地面要清洁，物品摆放有序且符合标准要求，检查结果要认真记录；
3. 检查病人的被服使用情况，能否做到按时或随时更换；
4. 病区走廊卫生要符合要求，各墙面图版要清洁无尘，病室标示醒目、齐全，检查人员要认真查、详细记，确保病人有一个舒适优雅的环境；
5. 按照标准对病房环境、床单元消毒情况、病人舒适度进行质控，对护士工作区的清洁消毒，按照规范对处置室、药品柜的管理进行质控，保证病人住院安全；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（二）基础护理质控组
1. 负责对病人基础护理工作的督促检查；
2. 按照质量标准，严格检查护理措施的落实情况，如病人的生活护理、皮肤护理等，并做到有检查、有反馈；
3. 检查责任护士巡视病房的落实情况，及对病人病情的了解情况，是否能做到对症施护等，要将检查到的问题认真记录，及时反馈；
4. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（三）护理文件质控组
1. 负责对科室的护理文件进行环节质量控制，严格按照《黑龙江省病历书写规范》要求，遵照护理部对护理记录的要求，进行病历书写质控，从细节上检查护理文件的内涵，以及各项记录本的填写情况，对违反规定、不正确的书写记录不姑息、不迁就，严格进行质控管理；
2. 按照标准严格检查在案病历中的护理文件书写情况，如体温单、护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压记录与体温单、测血压记录单是否相符，医嘱单执行情况，各种执行单与医嘱单是否相符等，并做到有检查、有反馈、有指导；
3. 通过环节和终末质量控制，每月在护理文件中选出5份规范记录文书，在科室会议上进行规范记录展评；
4. 负责检查医嘱核对制度的落实情况，做到有检查、有反馈；
5. 对检查中存在的问题，要提出改进意见。
（四）消毒隔离质控组
1. 严格按照消毒隔离制度和无菌操作规程、无菌观念，进行质控管理，负责检查督促科室的消毒隔离工作，严防院内感染的发生；
2. 负责检查科室对医用垃圾和生活垃圾的区分放置，一次性医疗用品的毁型、回收，锐器盒的使用进行监督检查，一次性医疗物品的用后处置的落实情况，要有检查、有记录、有反馈；
3. 负责检查病区内消毒隔离制度的落实情况，如病室内的终末消毒、擦试扫床物品的专项使用、护士操作中的个人防护、各室的空气消毒及病区内的定期细菌监测等，避免发生院内感染，做到有检查、有记录、有反馈；
4. 对呼吸机使用后、气管插管、开放气道后等有创介入性操作后的非一次性用品的消毒情况，对反复使用的设备如湿化瓶、监护仪、面罩消毒流程按照标准进行质控；
5. 负责检查病人出院后的终末消毒情况；
6. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（五）整体护理质控组
1. 负责对病人整体护理工作的督促检查；
2. 负责对整体护理项目的检查，做到认真、仔细并有记录、有反馈；
3. 对检查中存在的问题应提出改进意见。
（六）急诊急救质控组
1. 负责对病人急诊急救护理工作的督促检查；
2. 负责急诊急救物品质量，抢救物品放置规范，定点放置，标签醒目，定期检查维修，保持完好；
3. 对病区内仪器配备的情况，如监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物放置、管理、性能情况进行定时检查，保持清洁，处于备用状态；
4. 每周对病区内仪器、设备、物品、药品的管理到位情况及备用状态进行定时检查，检查护士熟悉抢救药品的药名、剂量、用法，确保药品无变质、失效、过期现象；
5. 对抢救室内无菌物品的消毒情况进行监督检查，不可出现超期、变性情况；
6. 检查监督护士进行抢救时是否做到迅速、及时、有效，执行查对制度，执行口头医嘱时是否做到“听、复、看、存、补”（即听清楚、再复述一遍、看清药品、保存安瓶、及时让医生补记医嘱），检查抢救记录的书写情况。
2.3 护理质控计划、考核与反馈
1. 根据护理工作总体目标，制定详细的护理质控工作计划，明确质控重点、检查频率与考核标准，结合工作计划制定具体考核方法，确保质控工作有序推进。
2. 由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，重点检查各项制度、措施的实施及落实情况，检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员，确保问题及时传达。
3. 针对检查中发现的问题，及时制定整改措施，并将措施告知全体护理人员，督促科室限期整改；护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点内容。
4. 定期召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析原因并提出改进措施，将月查反馈表发至各科室，护士长组织科内人员学习，做到人人参与、及时整改；每季度汇总护理质控情况，针对突出问题开展专题讨论，分享成功改进案例，实现全员提升。
2.4 护理质控方法与效果评价改革
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
2.5 护理质控持续改进核心要求
1. 不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
2. 认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
3. 护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
4. 加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进：落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生；完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
5. 科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
6. 护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。
7. 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改：各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去；分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
8. 护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
9. 鼓励不良事件的主动上报：建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚；每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
10. 加强护理人员规范服务的督查力度：制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
三、护理质控常见问题与改进措施
3.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
（7）基础护理与病房管理细节问题：晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭；有个别护士没按要求调节输液速度；口服给药未严格遵医嘱按时足量送药到病人手、看药到病人口，临床上存在给药不严谨现象；抗生素药物应用时间安排不合理（BID间隔、先后顺序）；留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位；腕带标识及爱心卡填写不规范；T、P、R、BP未按要求定时查记，口服给药时间随意性较大；责任护士对病人情况掌握不全面（未落实护士对患者八知道）；使用中的药品放置不规范；出院病人的终末处理及登记不及时；危重病人、特殊病人的安全防护不到位；各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）未及时完善规范、醒目悬挂；护工管理不到位，对病人饮食情况掌握不全面、特殊重点病人的生活协助不到位，清洁卫生（被服类物品及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）落实不到位；科室物品设备管理责任未落实到人，交接不认真，未及时追查物品下落、做好记录；各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）未认真落实，未及时填写交班本，发现损坏或短缺未及时上报维修；健康宣教未贯穿患者整个住院过程（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）。
（8）服务意识与组织纪律问题：主动服务意识缺乏（未主动搀扶、迎接入院患者、主动介绍、主动巡视、主动沟通）；细节服务不到位（粥、牛奶、便椅、便器等保障不足）；存在上班吃东西、上网聊天、随意换班等现象；各办公室及治疗室台面不整洁，物品摆放不规范，夜间保洁员不在期间未保持科室内卫生；各室之间沟通协调不足（病人引带陪检不到位）。
3.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题；规范基础护理操作，严格落实各项护理流程，加强对护工的管理和培训，明确其工作职责；规范科室物品设备管理，落实管理责任，完善交班制度；强化服务意识培训，规范护理人员言行举止，提升细节服务质量。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
3.3 问题原因分析与整改补充
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
2.5 护理质控持续改进核心要求
1. 不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
2. 认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
3. 护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。
4. 加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进：落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生；完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
5. 科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。
6. 护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。
7. 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改：各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去；分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。
8. 护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
9. 鼓励不良事件的主动上报：建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚；每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
10. 加强护理人员规范服务的督查力度：制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
三、护理质控常见问题与改进措施
3.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
（7）基础护理与病房管理细节问题：晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭；有个别护士没按要求调节输液速度；口服给药未严格遵医嘱按时足量送药到病人手、看药到病人口，临床上存在给药不严谨现象；抗生素药物应用时间安排不合理（BID间隔、先后顺序）；留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位；腕带标识及爱心卡填写不规范；T、P、R、BP未按要求定时查记，口服给药时间随意性较大；责任护士对病人情况掌握不全面（未落实护士对患者八知道）；使用中的药品放置不规范；出院病人的终末处理及登记不及时；危重病人、特殊病人的安全防护不到位；各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）未及时完善规范、醒目悬挂；护工管理不到位，对病人饮食情况掌握不全面、特殊重点病人的生活协助不到位，清洁卫生（被服类物品及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）落实不到位；科室物品设备管理责任未落实到人，交接不认真，未及时追查物品下落、做好记录；各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）未认真落实，未及时填写交班本，发现损坏或短缺未及时上报维修；健康宣教未贯穿患者整个住院过程（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）。
（8）服务意识与组织纪律问题：主动服务意识缺乏（未主动搀扶、迎接入院患者、主动介绍、主动巡视、主动沟通）；细节服务不到位（粥、牛奶、便椅、便器等保障不足）；存在上班吃东西、上网聊天、随意换班等现象；各办公室及治疗室台面不整洁，物品摆放不规范，夜间保洁员不在期间未保持科室内卫生；各室之间沟通协调不足（病人引带陪检不到位）。
3.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题；规范基础护理操作，严格落实各项护理流程，加强对护工的管理和培训，明确其工作职责；规范科室物品设备管理，落实管理责任，完善交班制度；强化服务意识培训，规范护理人员言行举止，提升细节服务质量。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
3.3 问题原因分析与整改补充
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
（7）基础护理与病房管理细节问题：晨间护理落实不到位，床头柜上不清洁有杂物，床单位不够整洁，毛巾乱搭；有个别护士没按要求调节输液速度；口服给药未严格遵医嘱按时足量送药到病人手、看药到病人口，临床上存在给药不严谨现象；抗生素药物应用时间安排不合理（BID间隔、先后顺序）；留置导尿病人的会阴护理（每天两次消毒）落实不到位；腕带标识及爱心卡填写不规范；T、P、R、BP未按要求定时查记，口服给药时间随意性较大；责任护士对病人情况掌握不全面（未落实护士对患者八知道）；使用中的药品放置不规范；出院病人的终末处理及登记不及时；危重病人、特殊病人的安全防护不到位；各种安全标识（药物过敏、防跌倒、防压疮）未及时完善规范、醒目悬挂；护工管理不到位，对病人饮食情况掌握不全面、特殊重点病人的生活协助不到位，清洁卫生（被服类物品及时送洗清点、床垫、棉絮定期曝晒）落实不到位；科室物品设备管理责任未落实到人，交接不认真，未及时追查物品下落、做好记录；各种交班（病情交班、危重病人交班、物品交班、急救药品及器材、各种理疗机器）未认真落实，未及时填写交班本，发现损坏或短缺未及时上报维修；健康宣教未贯穿患者整个住院过程（用药安全、饮食方面、日常生活、戒烟禁酒、术前术后注意事项等）。
（8）服务意识与组织纪律问题：主动服务意识缺乏（未主动搀扶、迎接入院患者、主动介绍、主动巡视、主动沟通）；细节服务不到位（粥、牛奶、便椅、便器等保障不足）；存在上班吃东西、上网聊天、随意换班等现象；各办公室及治疗室台面不整洁，物品摆放不规范，夜间保洁员不在期间未保持科室内卫生；各室之间沟通协调不足（病人引带陪检不到位）。
3.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题；规范基础护理操作，严格落实各项护理流程，加强对护工的管理和培训，明确其工作职责；规范科室物品设备管理，落实管理责任，完善交班制度；强化服务意识培训，规范护理人员言行举止，提升细节服务质量。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
3.3 问题原因分析与整改补充
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）原因分析
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
（二）整改措施
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
四、护理核心制度与风险防范
4.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
4.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
4.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室；
（2）由手术室巡回护士核对并签字；
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字；
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
4.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
4.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
4.6 特殊药品管理规范
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）特殊管理药品使用与管理
1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用管理制度和程序。
2. 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。
3. 相关人员知晓管理要求，并严格遵循。
（二）高危药品管理
1. 有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。
3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（三）用药核对管理
1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
5. 正确执行核对程序≥90%。
4.7 跌倒、坠床防范措施
1. 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2. 对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估，评估结果在病历中记录。
3. 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4. 医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6. 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关人员知晓率≥90%。
4.8 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
3. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度、激励机制，以及相关教育和培训。
4. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件，护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络、统一管理，护士对主动报告制度的知晓率大于90%。
5. 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，定期对护士进行安全警示教育。
6. 有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告，对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，每百张开放床位年报告≥10件。
7. 建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度，严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
五、特殊护理管理规范
5.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长；
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部；
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
（三）危重病人护理相关要求
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等，经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
2. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施，有具备相应技术能力的护士对危重患者实施护理。
3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室；
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况；
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红；
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大；
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露；
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
（四）压疮防范补充要求
1. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程，有压疮诊疗与护理规范。
2. 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%，有预防压疮的护理规范及措施，护士熟练掌握操作规范。
5.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
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