为全面落实医疗质量安全主体责任，规范医疗服务行为，防范医疗安全风险，保障患者生命健康权益，依据《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及行业规范，结合本院实际，修订完善本十八项医疗质量安全核心制度，自2026年1月1日起正式施行。全体医务人员必须严格遵守、认真执行，确保医疗质量安全持续改进。
一、首诊负责制度
（一）制度目的
明确患者首次就诊医疗机构、接诊科室及接诊医师的核心诊疗责任，规范首诊诊疗全流程，杜绝推诿患者、延误诊疗、漏诊误诊等行为，保障患者诊疗的连续性、规范性和安全性，落实医疗质量安全“首诊必负责、首诊必规范”的首要原则，维护医院医疗服务秩序和患者合法权益。
（二）核心内容
1. 首诊责任主体界定
患者首次在本院就诊时，接诊的第一个临床科室为“首诊责任科室”，接诊的第一位执业医师（含进修医师、规培医师，需在上级医师指导下）为“首诊责任医师”。首诊责任主体对患者首次就诊阶段的全部诊疗行为负直接责任，不得以任何理由拒绝接诊、推诿患者，不得因患者病情复杂、诊疗难度大、无经济支付能力等情况延误诊疗。
对于急诊患者、危重症患者，无论是否属于本科室诊疗范围，首诊责任医师均需立即接诊，优先开展急救处理，待患者生命体征稳定后，再按规定办理转诊手续；对于普通门诊患者，若超出本科室诊疗范围，首诊责任医师需详细告知患者转诊科室及就诊流程，必要时协助患者联系转诊科室，确保患者顺利就诊。
2. 首诊诊疗流程规范
（1）接诊及时性：首诊医师接到患者就诊需求后，普通门诊患者需在10分钟内完成接诊，急诊患者需立即接诊，不得拖延。接诊后，需主动热情与患者沟通，了解患者就诊诉求，缓解患者紧张情绪。
（2）病史采集与体格检查：首诊医师需全面、细致采集患者病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，确保病史信息真实、完整、准确；同时开展系统的体格检查，重点关注与就诊主诉相关的体征，避免漏查、错查，为初步诊断提供可靠依据。
（3）初步诊断与处置：首诊医师根据病史采集和体格检查结果，结合患者症状、体征，开具必要的辅助检查（如化验、影像、心电图等），待检查结果回报后，及时做出初步诊断。对于诊断明确的患者，立即制定针对性诊疗方案，开具医嘱、处方，告知患者诊疗目的、流程、注意事项及可能的风险；对于诊断不明确的患者，需进一步完善检查，或申请会诊，严禁盲目用药、盲目处置。
（4）急危重症处置：对于急危重症患者（如心搏骤停、严重创伤、急性心梗、脑出血、休克等），首诊医师需立即启动急救预案，迅速开展心肺复苏、气管插管、止血、抗休克等急救措施，同时立即通知科室主任、护士长及相关辅助科室，请求支援，确保急救工作快速、有序开展，最大限度挽救患者生命。
3. 转诊与交接要求
（1）转诊前提：患者病情超出首诊科室诊疗范围、诊断不明确需多学科协作、病情危重需转入重症监护室或上级医院等情况，可办理转诊手续。转诊前，首诊医师需完成初步处置，确保患者生命体征稳定，避免转诊过程中发生病情恶化。
（2）转诊流程：首诊医师填写《患者转诊单》，详细注明患者基本信息、病史、体格检查、初步诊断、诊疗经过、转诊理由、需重点关注的病情及注意事项，经科室主任签字确认后，联系接收科室医师，确认接收后，方可办理转诊。
（3）交接规范：转诊时，首诊医师需与接收科室医师面对面交接患者病情、诊疗措施、检查结果、用药情况及后续诊疗建议，交接完毕后，双方在《患者转诊单》上签字确认，同时将相关病历资料（门诊病历、检查报告、医嘱单等）一并移交接收科室，确保诊疗信息连续、无遗漏。
（4）危重患者护送：急危重症患者转诊时，首诊科室需安排具备急救资质的医护人员护送，携带必要的急救药品、器械（如除颤仪、氧气瓶、急救包等），全程监测患者生命体征，若途中患者病情发生变化，立即停车开展急救，同时联系接收科室做好接诊准备。
4. 责任追溯与管理
首诊责任科室及首诊责任医师对患者首次诊疗阶段的医疗行为负全责，包括病史采集、体格检查、初步诊断、处置、转诊等各个环节。因首诊医师推诿患者、延误诊疗、漏诊误诊、处置不当，或转诊交接不规范，导致患者病情加重、出现不良后果的，依规追究首诊责任医师及科室负责人的责任；情节严重的，吊销执业证书，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
（三）监督考核
1. 监督检查：医务科牵头，联合质控科、门诊办、急诊科等部门，每月开展首诊负责制度落实情况专项检查，重点核查首诊接诊及时性、病史采集完整性、转诊规范性、交接记录完整性等，抽查门诊病历、急诊病历、转诊单等相关资料，每季度开展一次全面排查，及时发现问题、督促整改。
2. 考核评价：将首诊负责制度落实情况纳入科室及个人绩效考核，考核权重不低于10%，与个人评优评先、职称晋升、绩效工资发放直接挂钩。对落实到位、表现突出的科室及个人，予以通报表扬及奖励；对未按要求落实、存在违规行为的，予以通报批评、考核扣分、绩效扣罚，情节严重的，予以纪律处分。
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