内镜消毒管理制度
一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果，消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
二、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。
三、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录，灭菌后的内镜合格标准为：无菌监测合格。
四、内径的消毒效果监测采用以下方法：
1、采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用一支5ml无菌试管从活检出口手机，及时送检，2小时内监测。
2、菌落计数：将送检液用漩涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个子皿分贝加入已经熔化的45℃——48℃营养琼脂15ml——18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值X20.
3、病菌监测：将送检液用漩涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿，中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
内镜室管理制度
一、凡在内镜室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进入内镜室时必须穿工作服，戴帽子、口罩等。
二、进入内镜室见习、参观二人以内的需经科室负责人同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。
三、内镜室的设备、器材、药品、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项仪器、设备应该常规检查，以保证诊疗工作正常进行。麻醉药品和剧毒药品应有明显标志，加锁并专人保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
四、内镜室在非正班及节假日应安排专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
五、内镜室应协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。
六、内镜室应在每天诊疗结束后使用含氯消毒剂拖地，定时开启紫外线灯进行消毒，每周大清扫消毒，每月作细菌培养（包括内镜、空气）。
七、进行内镜诊疗前必须核对患者身份信息以及检查目的，防止差错。
内镜诊疗工作制度
一、内镜诊疗室应保持清洁、整齐，电脑设备要求更高，要保持恒温、无尘。
二、非内镜室工作人员，未经允许不能进入，内镜室使用紫外线照射消毒，诊疗结束后用含氯消毒剂拖地。
三、设备仪器由专人负责使用操作。
四、内镜室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清新。
五、诊疗前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好诊疗计划。
六、诊疗结束后，清点器械物品，专物专管专用，关机切断电源。
内镜清洗消毒管理规定
根据国家卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，为进一步规范我院内镜清洗消毒管理工作，切实保证内镜消毒质量，严格预防和控制因内镜消毒问题导致的医院感染，保障医疗质量和医疗安全，特制定以下规定：
一、医院感染管理委员会负责全院内镜清洗消毒的规范化管理指导，感染控制科负责全院内镜清洗消毒质量监督管理及消毒灭菌效果的监控。科室负责对全院内镜的数量、使用和维修情况管理；科室内镜管理由科室主任或副主任负责，内镜清洗消毒工作由科室指定专人负责。
二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受内镜清洗消毒知识和相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术及安全防护等知识。
1、医师应具有从事本专业连续2年以上工作经历，接受内镜诊疗技术培训至少6个月，基本掌握内镜的操作技能及常见病的内镜诊断、治疗原则和医院感染控制知识。
2、护士应具有护士执业资格并经注册，在护理岗位连续工作2年以上，并接受过内镜清洗消毒技术培训。
3、技师应具有相关的专业基础，熟悉内镜的构造、性能、基本原理、简单故障排除及内镜的清洗、消毒方法，了解相关医学知识，并能定期对设备进行常规维护。
三、内镜清洗消毒监控措施
1、科室应指定专人负责内镜清洗消毒管理工作，建立内镜清洗消毒的登记本，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
2、科室对浸泡内镜消毒剂的浓度使用前监测一次，以后每周监测二次，并做好记录，保证消毒效果。
3、科室负责对内镜的管理、清洗消毒及干燥保存等环节进行全程监控，建立内镜资料库，并保存监测资料备查（保留3年）。
4、感染控制科定期监督检查内镜使用管理和清洗消毒情况，每季度对消毒或灭菌后的内镜进行生物学监测，并将检查结果在院周会上公布。
5、医院感染管理委员会不定期组织会议，及时分析和处理内镜清洗消毒管理中的问题。
四、内镜诊疗工作基本要求
1、认真落实内镜室的各项规章制度。
2、内镜的清洗消毒和诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等基本设施。
3、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。
4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术室标准内进行，并按照手术室要求进行管理。
5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
6、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：
（1）胃、肠镜及附件数量：镜/人比尽可能达到1：6，以保证内镜在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（3）清洗消毒剂：多酶洗液（清洗剂）、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
7、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
（2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
（5）使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
（6）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
（7）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
8、采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，其消毒时间由内镜的种类决定。
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
9、灭菌内镜，用2%碱性戊二醛浸泡必须达10小时。
五、内镜清洗消毒操作规程
1、使用后内镜立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
2、内镜的清洗消毒和诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等基本设施。
3、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。
4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术室标准内进行，并按照手术室要求进行管理。
5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
6、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：
（1）胃、肠镜及附件数量：镜/人比尽可能达到1：6，以保证内镜在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（3）清洗消毒剂：多酶洗液（清洗剂）、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
7、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
（2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
（5）使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
（6）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
（7）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
8、采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，其消毒时间由内镜的种类决定。
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
9、灭菌内镜，用2%碱性戊二醛浸泡必须达10小时。
六、内镜清洗消毒操作流程
1、使用后内镜立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
2、水洗：
（1）将内镜放入清洗槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
（2）卸下可移动的内镜部件、光学导线的连接配件、通道阀等，以流动水冲洗表面污物，小刷轻轻刷洗；
（3）用高压水枪或吸引器冲洗关节部位、内腔通道、送气送水管道等，去除隐藏部位血迹或有机物，冲洗干净后擦干。
3、酶洗：
（1）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。
（2）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。
（3）多酶洗液清洗内镜后应及时更换。
4、清洗漂洗
（1）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
（2）用50毫升的注射器向各管道冲气，以充分排出管道内的水分。
5、消毒灭菌：
（1）需消毒的内镜：如，喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用2%碱性戊二醛浸泡消毒，其消毒时间由内镜的种类决定。非全浸式内镜的操作部，用75%乙醇擦拭消毒。
（2）需灭菌的内镜及附件：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等及内镜附件如活检钳、高频电刀等。根据内镜结构性能选择以下灭菌方法：
a.适于压力蒸汽灭菌的，应当采用压力蒸汽灭菌；
b.不能压力蒸汽灭菌的，可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或环氧乙烷气体灭菌。
6、干燥、保存备用
（1）浸泡消毒、灭菌后的内镜，用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用，存放于无菌储柜内；
（2）压力蒸汽灭菌或环氧乙烷气体灭菌的内镜，直接存放于无菌储柜内。
此外，干燥后内镜可定期用专用润滑油直接涂于器械表面、轴节、内腔、弹簧等部位。
七、内镜室清洗消毒与监测制度
内镜室工作人员认真履行职责，严格遵守内镜清洗消毒操作规程，分工协作搞好内镜室清洗消毒工作。
1、内镜室应保持清洁、干燥、整齐。内镜诊疗室与清洗消毒室应当分开，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等等基本设施，清洗消毒室应保证通风良好。
2、每日诊疗工作开始前，必须对消毒类内镜再次进行消毒，浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后方可使用。
3、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。传染病及特殊感染患者应使用专用内镜，或安排当日最后检查。
4、工作人员清洗消毒内镜时，注意做好防护工作，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
5、每条内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，严格按照”测漏——水洗——酶洗——清洗——消毒或灭菌——冲洗与干燥”程序操作，用计时器严格控制消毒灭菌时间。
6、内镜清洗必须在流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）内进行清洗。
7、每日诊疗工作结束后，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净镜柜内。用含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。
8、封包消毒灭菌后的内镜配件或附件均要注明消毒日期，过期的配件或附件应重新消毒灭菌。一次性配件禁止重复使用。
9、做好内镜清洗消毒登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号，清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
10、消毒剂使用前做好浓度监测并记录。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
11、配合感染控制科定期做好内镜生物学监测。消毒后的内镜每季度进行监测，灭菌后的内镜每月进行监测，室内空气定期进行生物学监测。
12、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。
内镜室消毒隔离措施
一、内镜工作人员必须培训内镜消毒隔离措施知识。
二、内镜工作人员认真执行和落实《内镜清洗消毒技术操作规范》。
三、内镜诊疗和清洗消毒操作者必须穿戴相应的防护物品。
四、清洗消毒室和内镜诊疗室必须分开。
五、不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分段进行操作。
六、内镜诊疗室应当设诊疗床,吸引器,供氧设备,治疗车等基本措施。
七、物品使用要求:治疗巾,注射器.牙垫,弯盘等物品做到一人一更换。
八、医疗废物严格按照医疗废物分类置放。
九、配置相应内镜及清洗消毒设备
1、主机和内镜(比例1:3或4)及一定数量附件。
2、基本清洗消毒设备或全自动内镜清洗(与主机比例2:1)。
3、清洗消毒剂(多酶洗液,酸化水或2%戊二醛)。
十、内镜应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。附件采用2%戊二醛溶液或高压蒸汽或环氧乙烷灭菌。
十一、做好内镜清洗消毒的登记工作：包括病人姓名，内镜的编号，清洗的时间，消毒时间以及操作人员签名等事项。
内镜清洗消毒监测制度
一、科室应指定专人负责内镜清洗消毒管理工作，建立内镜清洗消毒的登记本，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
二、科室对浸泡内镜消毒剂的浓度使用前监测一次，以后每周监测二次，并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
三、科室负责对内镜的管理、清洗消毒及干燥保存等环节进行全程监控，建立内镜资料库，并保存监测资料备查（保留3年）。
四、感染控制科定期监督检查内镜使用管理和清洗消毒情况，并将检查结果在院周会上公布。
五、消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数﹤20ufu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后内镜合格标准为：无菌监测合格。
六、内镜的消毒效果监测采用以下方法：
1.采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
2.菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个子皿分别加入已经熔化的45℃，48℃营养琼脂15ml,18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
结果判断：菌落数/镜＝2个平皿菌落数平均值×20
3.致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿，中国兰平皿和ss平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
内镜室消毒灭菌监测制度
1、内镜室有专人负责，建立其使用和消毒管理制度，并组织执行与落实。
2、内镜室环境应清洁整齐，分区明确（候诊区、清洗消毒室、内镜贮藏柜）。设有流动水清洗槽（五槽）。房间、台面定时擦拭打扫，操作后严格进行消毒隔离处理。
3、工作人员穿工作服，戴口罩、帽子、手套。清洗内镜人员应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、口罩、帽子、手套，每日诊疗工作结束，将清洗、酶洗、冲洗槽充分刷洗并做终末消毒，消毒槽在更换消毒液须彻底刷洗，医生、护士在内镜操作前后，每个病人之间应更换手套，洗手。
4、严格无菌操作，遵守无菌操作原则，按病人的数量配备相应的内镜及附件。
5、消毒内镜有：喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应达到高水平消毒。灭菌内镜有：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。内镜的附件凡进入人体组织或接触破损粘膜应达到灭菌。如活检钳、切开刀等。
6、内镜人员要掌握医院感染的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌。使用中的消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
7、内镜应按水洗、酶洗、冲洗、消毒和灭菌、冲洗与干燥、备用六步骤进行。
8、消化系统胃镜、肠镜的诊疗工作应分室或者分时间进行。
内镜室仪器设备使用制度与规范
一、非内镜室工作人员不得随意开关仪器或拨动仪器的各种旋纽，违章损坏按规定赔偿。
二、熟练并掌握仪器的性能，按操作规程进行操作。
三、每次使用前要检查各种连接线是否正常连接，性能是否完好，内镜显示器图像是否正常。按要求进行检查试机，发现问题及时处理，调试正常后方可使用。
四、常规使用的仪器设备，固定放置，不宜随便挪动，确有需要搬动时，应动作轻柔避免碰撞，以免损坏设备。
五、内镜室仪器设备专人负责，定点放置、定期检查、维护，如发现异常或出现故障，及时报告处理，并详细记录情况。仪器使用完毕应及时清洁、整理，各种内镜及附件应按要求及时进行清洗、消毒并干燥保存。
内镜室设备检测、维修及保养制度与规范
一、设备的定期维护（每三个月进行一次）
1、仪器、设备性能维护：内镜主机安全检查，胃镜、肠镜、十二指肠镜、超声内镜及PSD机常规性能检查。
2、设备操作系统维护：检查操作系统的运行情况，各种内镜的运行情况。
3、设备电气性能检查，各种开关及电源性能检查。
二、设备性能检查：每年一次，主要由生产厂家进行专业评估及检测，医院设备科及我科人员随同，并做好相关记录。检测报告由设备科备案保存。
三、日常维护。
内镜室仪器管理制度
一、内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。
二、内镜中心必须由专人管理网络，上岗前须经培训。
三、内镜资料入库前，必须保证其各项信息的准确性，当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。
四、所有仪器必须造册登记，使用后及时登记使用情况及认真保养，未使用仪器每周必须检查和保养一次。
五、仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心技师有权随时终止使用。
六、各种仪器出入、维修及报废必须做好登记及申报，内容包括日期、型号、维修原因及签名等，以保证检查、治疗顺利进行。
七、中心所有仪器、物品及原始资料未经允许任何人员一律不准动用。
八、仪器损坏后，必须及时向领导汇报，不得隐瞒，否按科室规定给予严肃处理。
内镜清洗消毒技术操作规范
一、总则
第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。
第三条 开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。
第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。
二、基本要求
第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。
第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。
内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
第十条 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
第十一条 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：
一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：
一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。
三、软式内镜的清洗与消毒
第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
清洗步骤、方法及要点包括：
一、水洗
（一）将内镜放入清洗槽内：
1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；
4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
二、酶洗
（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。
（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。
（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。
（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。
三、清洗
（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。
第十七条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。
非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（二）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
第十九条 需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
第二十条 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合本规范第十二条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。
在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。
第二十二条 软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：
一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。
二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。
四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。
第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：
一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。
第二十六条 每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
第二十七条 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：
一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。
消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
第二十八条 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
四、硬式内镜的清洗消毒
第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：
一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。
二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。
三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。
四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：
一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。
二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。
三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。
五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。
第三十一条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。
采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。
第三十二条 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。
五、内镜消毒灭菌效果的监测
第三十三条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
第三十四条 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。
灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。
第三十五条 内镜的消毒效果监测采用以下方法：
（一） 采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
**（二）菌落计数：**将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。
**（三）致病菌检测：**将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
六、附则
第三十六条 医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。
诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。
第三十七条 本规范自2004年6月1日起施行。
原《医院感染管理规范（试行）》第六章第十一节”内镜室的医院感染管理”同时废止，其它与本规范不一致的规定以本规范为准。
