护理质控持续改进范文汇编
一、护理质控核心管理与改进体系
1.1 护理质控组织架构与职责
1. 建立健全护理质控网络，完善病区、各科室质量控制小组及岗位职责，明确各级人员质控职责，确保凡事有人负责、有章可循、有据可查、有人监督，使各项护理工作始终处于受控状态，形成完整的质控循环。
2. 护理质控小组细化分工，可根据实际工作需求，将质控小组从原有5组细化为10个管理小组，涵盖安全管理、院感管理、基础护理、特I级护理管理、物品管理、药品管理、环境管理、健康教育管理、压疮与跌倒管理、护理文书书写管理、新护士培训及抢救仪器设施管理、医院必备各种本的管理、教学管理等，明确各组职责、分工到人，每周护士长参与两项内容质控。
3. 明确护理部、护士长、科室质控员的三级质控职责，护理部负责全院护理质控的统筹、检查、指导与汇总，护士长负责本科室质控工作的落实、问题整改与上报，科室质控员协助护士长开展日常质控检查，形成上下联动的质控体系。
1.2 护理质控计划、考核与反馈
1. 根据护理工作总体目标，制定详细的护理质控工作计划，明确质控重点、检查频率与考核标准，结合工作计划制定具体考核方法，确保质控工作有序推进。
2. 由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，重点检查各项制度、措施的实施及落实情况，检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员，确保问题及时传达。
3. 针对检查中发现的问题，及时制定整改措施，并将措施告知全体护理人员，督促科室限期整改；护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点内容。
4. 定期召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析原因并提出改进措施，将月查反馈表发至各科室，护士长组织科内人员学习，做到人人参与、及时整改；每季度汇总护理质控情况，针对突出问题开展专题讨论，分享成功改进案例，实现全员提升。
1.3 护理质控方法与效果评价改革
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
二、护理质控常见问题与改进措施
2.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
2.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
2.3 问题原因分析与整改补充
原因分析：
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
整改措施：
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
三、护理核心制度与风险防范
3.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
3.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
3.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室。
（2）由手术室巡回护士核对并签字。
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字。
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
3.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
1. 根据护理工作总体目标，制定详细的护理质控工作计划，明确质控重点、检查频率与考核标准，结合工作计划制定具体考核方法，确保质控工作有序推进。
2. 由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，重点检查各项制度、措施的实施及落实情况，检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员，确保问题及时传达。
3. 针对检查中发现的问题，及时制定整改措施，并将措施告知全体护理人员，督促科室限期整改；护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，同时作为护士长管理考核的重点内容。
4. 定期召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析原因并提出改进措施，将月查反馈表发至各科室，护士长组织科内人员学习，做到人人参与、及时整改；每季度汇总护理质控情况，针对突出问题开展专题讨论，分享成功改进案例，实现全员提升。
1.3 护理质控方法与效果评价改革
1. 护理文书书写质控改革：摒弃原有分项分工质控模式，采用“一份完整病历一人承担”的整体质控方法，明确责任，由专人负责特定数量病历的全面检查，发现问题用红笔标注相关信息，未发现问题用蓝笔记录，红蓝对比便于明确问题所在，准确计算单份完整病历的合格率，提升出院病历整体质量。
2. 质控效果评价形式改革：取消每月固定时间召开质控讨论会的模式，建立护理质控留言本，采用留言形式收集护理人员的意见、问题及改进建议，护士长按轻重缓急总结问题、提出改进措施，科内可解决的及时解决，无法解决的及时上报医院；对护士个人存在的个性化问题，责令签字整改，共性问题和重点问题列为下月质控重点，既保证护理人员休息时间，又能清晰掌握长期存在的问题，提升整改效率。
3. 定期组织护理质控效果评价，每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，组织全科护士开会，围绕一季度存在的质量问题、整改意见、护士长考核结果展开讨论，对易解决的问题迅速整改，对反复出现、造成人力物力浪费的问题，从根本上分析原因，责成专人负责、限期整改。
二、护理质控常见问题与改进措施
2.1 常见质控问题
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
2.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
2.3 问题原因分析与整改补充
原因分析：
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
整改措施：
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
三、护理核心制度与风险防范
3.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
3.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
3.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室。
（2）由手术室巡回护士核对并签字。
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字。
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
3.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
（1）护理部人员配备不足，全面质量控制无法做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，且护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。
（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明、力度不足，导致护理人员自我控制积极性不高，对自身要求不严，影响质控工作落实。
（3）科室护士长作为质量控制的关键人物，大多从优秀护士中选拔，缺乏系统的质量管理培训，未充分掌握质量管理流程；同时科室护理人员严重缺编，准入制度执行不到位，护士学历层次参差不齐，导致质量管理措施落实不到位。
（4）检查人员多由科室护士长担任，相互检查存在留面子、走过场、流于形式的情况，部分检查者私心较重，对他科严查、对本科放松，甚至存在弄虚作假现象，质控结果不真实，忽视潜在安全问题和细节管理，导致护理工作出现“检查时比不查时好、平时比假日好、白天比夜间好”的现象，患者未从检查中获得优质服务，反而增加应付检查的负担，护理质量未见明显改善。
（5）临床护理人员配置不足，床护比未达到1∶0.4的标准，尤其内科病区危重患者较多，护士每日忙于基本治疗，用于生活护理的时间不足，基础护理无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，既降低护理质量，又存在安全隐患。
（6）护理文书书写存在诸多不规范之处，如体温单绘制不完整、体重测量未按要求执行（每周1次不到位）、护理记录单、体温单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱和临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。
2.2 针对性改进措施
（1）完善质控标准：护理部根据市卫生局要求、日常工作实际及管理年检查要求，重新修订护理质控检查标准，使内容更加细致、全面、可操作，涵盖基础护理、急救药品物品、护理文书书写、消毒隔离、四室（手术室、供应室、急诊室、透析室）管理等各个方面。
（2）健全激励与考核机制：护理部自行设计质量检查反馈表，明确科室名称、检查日期、住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施等内容；建立奖罚分明的激励机制，对理论考核成绩优异、每月满意度调查中的优秀护士给予相应奖励，对考核不合格者给予相应处罚，充分调动护理人员的工作积极性和主观能动性。
（3）强化培训与学习：将各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织全体护理人员认真学习，护理部定期抽查学习情况，确保护理人员熟知各项质控标准和规章制度，有针对性地完成各项护理工作，使护理工作始终有章可循。
（4）加强质控队伍建设：加强对护士长的质量管理培训，提升其质量管理能力；规范护理人员准入制度，合理配置护理人员，确保床护比达标，减轻护士工作负担，保障基础护理和各项质控措施落实到位。
（5）完善制度与应急预案：完善并落实交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度、危重病人护理制度、查房制度等；制定18项护理应急预案，包括患者输液反应、失窃、突然停电、紧急封存病历等，确保突发情况能够及时、规范处理。
（6）强化细节管理：加强护理文书书写培训，规范书写要求，采用整体质控方法，明确责任，减少文书书写不规范问题；加强重点环节和重点部门管理，定期开展护理质量及院感质量检查，及时发现并整改问题。
（7）落实健康教育：将入院宣教、出院宣教贯穿于整个护理过程，向患者详细讲解医院制度、病情及治疗相关知识，确保每位患者都能充分掌握，积极配合医生治疗。
2.3 问题原因分析与整改补充
原因分析：
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
整改措施：
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
三、护理核心制度与风险防范
3.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
3.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
3.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室。
（2）由手术室巡回护士核对并签字。
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字。
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
3.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
原因分析：
1. 管理体系不完善，质控分工不明确，责任落实不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
2. 护理人员培训不足，专业素养和质控意识参差不齐，部分护理人员缺乏主动质控的意识和能力。
3. 护理人力资源配置不合理，人员缺编导致护理工作负荷过重，无法兼顾质量与效率。
4. 质控方法单一、落后，缺乏针对性和可操作性，无法全面、客观反映护理质量实际情况。
5. 奖惩机制不健全，无法有效调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 对护理细节管理重视不足，忽视潜在安全隐患，导致护理差错和不规范行为频发。
整改措施：
1. 进一步完善护理质控管理体系，细化质控分工，明确各级人员职责，加强监督检查，确保各项质控措施落地见效。
2. 制定常态化培训计划，定期开展护理质控、专业技能、规章制度等方面的培训，提升护理人员的专业素养和质控意识，鼓励护理人员主动参与质控工作。
3. 积极协调，合理配置护理人力资源，优化排班模式，减轻护士工作负荷，确保护理人员有足够的时间和精力落实各项护理工作和质控要求。
4. 创新质控方法，结合临床实际优化质控流程，采用多样化的质控方式，提高质控工作的针对性和可操作性，确保质控结果客观、真实。
5. 进一步健全奖惩机制，将质控检查结果与绩效、评优评先直接挂钩，加大奖罚力度，充分调动护理人员的工作积极性和自我约束能力。
6. 强化细节管理，加强对潜在安全隐患的排查和防范，定期开展安全隐患专项检查，及时发现并整改问题，减少护理差错和不规范行为。
三、护理核心制度与风险防范
3.1 护理风险防范措施
1. 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，增强其对工作的事业心和责任感。
2. 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，要求护理人员用真心、真情为患者服务，加强护患沟通，减少护患矛盾。
3. 要求护理人员认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用方法，努力提高专业技术水平。
4. 进行各项护理操作前必须履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等，需履行签字手续，确保患者及家属知情同意。
5. 护理人员工作时间需严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，维护全局，搞好医护配合。
6. 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，规范书写护理记录及一般患者护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
7. 进行各项技术操作时，严格执行“三查七对”制度；进行无菌技术操作时，严格遵守无菌技术操作规范。
8. 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应；病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
9. 如出现护理差错或护理投诉，按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并妥善保存病历。
10. 护理用具、抢救仪器定期检查，保证处于备用状态，护理人员需熟悉其放置位置，熟练掌握使用方法。
11. 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者，必须进行床头交接班。
12. 按有关规定使用一次性医疗物品，定期检查，防止出现过期、包装破损、潮湿、污染等现象；按规定处理医用垃圾，防止交叉感染。
13. 住院期间确保患者安全，防止各种意外发生；对专科开展的新项目及新技术，及时制定护理常规，确保护理人员遵照执行。
3.2 护理操作告知制度
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
3.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室。
（2）由手术室巡回护士核对并签字。
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字。
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
3.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
（一）各项护理操作前告知制度
1. 遵医嘱落实各项护理操作前，向患者详细讲解该项操作的目的、必要性。
2. 操作前让患者了解该项操作的程序及可能带来的不适，取得患者的理解与配合。
3. 严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者。
4. 将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会；护理人员应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。
5. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二）重要护理操作告知制度
1. 对高难度、高风险性有创操作，实施前必须提前告知患者及家属。
2. 操作前向患者及家属告知该项操作的目的、必要性、操作方法，以及可能带来的不适或意外，取得其配合。
3. 必要时由患者家属签字确认，操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
4. 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者及家属谅解。
3.3 手术部位确认标识制度与规范
1. 术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并用无菌巾包裹、绷带固定。
2. 在患者手腕上佩戴腕带，标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位需注明左右。
3. 夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
4. 患者前往手术室时，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次检查皮肤准备情况。
5. 手术病人确认程序：
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送至手术室。
（2）由手术室巡回护士核对并签字。
（3）麻醉师与病人沟通确认后签字。
（4）手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
3.4 监护仪使用管理办法
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
1. 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能，能够及时应对监护仪报警。
2. 报警系统供应商每年对监护仪进行一次检修校正，设备科工程师每3个月进行一次检修，确保监护仪正常运行。
3. 监护仪报警音量根据科室具体情况设置，确保护理人员能够听到，同时不影响其他患者休息。
4. 报警音出现5秒内，护理人员必须进行处理，先按“静音”键，再通知医师进行处理；若病情需要，及时调整报警界限。
5. 交接班时，需查看上一班的主要报警信息，并密切观察患者该项体征的变化情况。
6. 定期检查患者指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧，避免指端受压损伤。
3.5 标本采集核对制度
1. 护理人员应熟练掌握各种标本的正确留取方法，确保标本采集规范。
2. 采集标本严格遵医嘱执行，不得擅自更改标本采集种类、时间及方法。
3. 标本采集前，认真执行查对制度，将医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行采集操作。
4. 标本采集时，携带检验单再次核对确认病人，必要时请病人参与确认，避免采集错误。
5. 输血、配血抽取标本时，必须由两人核对后抽取，并签字确认，确保标本准确无误。
四、特殊护理管理规范
4.1 危重病人管理相关制度
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
（一）危重病人报告制度
1. 各科室对危重病人进行抢救治疗时，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助开展工作，确保病人得到最佳护理。
2. 需要报告的危重病人包括：需要特殊护理的病人、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人、因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
3. 报告程序及时间：
（1）病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
（2）护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”，立即报告护理部。
（3）护理部接到报告后，当日由专职人员到病房查看病人，检查护理记录，指导、协调护理工作。
（二）危重病人护理质量管理制度
1. 对于特殊护理或一级护理的危重病人，护理工作实行责任到人，确保护理服务的连续性和针对性。
2. 及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录，并由责任护士签名确认，确保护理记录可追溯。
3. 护理人员随时床旁巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时通知医生并给予相应处理，不得延误。
4. 危重、躁动患者的病床必须设置床档防护，防止坠床意外发生。
5. 严格执行查对制度和抢救工作规范，采取积极有效的防范措施，防止护理差错事故发生。
6. 保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适；及时为患者更换被服，保持床单位整洁。
7. 护理人员需全面掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
8. 保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等意外发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
9. 护理人员需熟悉掌握急救仪器的使用方法，了解其使用目的及报警排除方法，仪器报警时能及时判断并处理。
10. 患者发生紧急情况时，护理人员应沉着冷静、熟练运用紧急状况下的应急预案，配合医生开展抢救工作。
11. 进行各种操作前后注意洗手，患者使用的仪器及物品实行专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
4.2 皮肤压伤（褥疮）管理相关制度
（一）皮肤压伤登记报告制度
1. 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均需及时登记上报，不得隐瞒。
2. 发现皮肤压伤后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告中需有相关记录。
3. 填写皮肤压伤观察表，具体要求：
（1）在“压伤来源”中注明发生科室。
（2）在“转归”中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤恢复情况。
（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求如实填写。
4. 针对皮肤压伤患者，积极采取针对性处理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
5. 患者转科时，将皮肤压伤观察表随病历一起交至所转科室，由接收科室继续填写。
6. 患者出院或死亡后，将皮肤压伤观察表及时上交护理部备案。
（二）皮肤压伤评估标准
1. 褥疮分期：
（1）Ⅰ期：受压处皮肤发红。
（2）Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
（3）Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
（4）Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织呈黑色。
2. 院内不可避免皮肤压伤：
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但存在发生褥疮的高风险，护士长需及时上报护理部及质控组确认；通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤的，根据护理时间给予加分。
3. 院内皮肤压伤：
患者入院后出现皮肤压伤，护理人员未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被质控组发现的，视情节给予减分处理。
（三）难免褥疮登记汇报制度
1. 难免褥疮定义：因强迫体位（如重要脏器功能衰竭、昏迷、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等），病情需要严格限制翻身，同时并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项者，可申报难免褥疮。
2. 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均需登记并上报护理部。
3. 发现难免褥疮后24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
4. 填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中填写患者出院、转科或死亡情况，若转科需填写转科名称；在“预后”栏中，详细填写皮肤状况。
5. 针对难免褥疮患者，积极采取预防和护理措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
6. 患者转科时，将观察表转交所转科室继续填写；患者出院或死亡后，将观察表及时交回护理部备案。
7. 如隐瞒不报，一经发现，与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
8. 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
4.3 输血查对制度
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
1. 输血前，仔细检查采血日期，观察血液中有无凝血块或溶血现象，检查血袋有无破裂。
2. 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，核对交叉配血报告，查看有无凝血情况。
3. 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，核对无误后方可输入；输血过程中需密切观察患者反应，保证输血安全。
4. 输血后，再次查对上述各项内容，确保输血过程无差错。
5. 输血结束后，血袋需保留24小时，以备必要时送检。
五、护理投诉与纠纷管理
5.1 护理投诉管理制度
1. 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素导致护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均视为护理投诉。
2. 护理部接到投诉后，需认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并详细做好记录。
3. 护理部设立《护理投诉登记本》，详细记录投诉事件的原因分析、处理经过、整改措施等内容，实现全程可追溯。
4. 护理部接到投诉后，及时将投诉情况反馈给相关科室护士长，督促科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出针对性整改措施。
5. 根据投诉事件情节严重程度，给予当事人相应处理：
（1）给予当事人书面检查，在科内备案。
（2）要求当事人认真撰写书面检查，主动向患者及家属道歉，取得谅解。
（3）根据情节严重程度，给予当事人相应的经济处罚。
6. 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦的，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
7. 护理部定期总结分析护理投诉情况，并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
5.2 纠纷病历管理制度
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
1. 当出现护理纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房需妥善保管病历，防止丢失、篡改。
2. 立即完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时，内容与医疗记录保持一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等关键信息需核对无误。
3. 全面检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时、准确记录。
4. 明确可复印病历资料范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
5. 迅速备齐所有与患者相关的病历资料，确保资料完整。
6. 立即与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系，汇报相关情况，听从统一安排。
7. 病历封存后，由医务科指定专人负责保管，严禁私自查阅、篡改。
六、其他专项护理管理要求
6.1 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现，医护人员在职业活动中，有责任关心、爱护、尊重患者，严格保护患者隐私。
1. 医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到可能对患者造成伤害的言语，必须执行保护性医疗，不得在患者面前谈论，也不得在无关人员面前提及，避免对患者造成不必要的心理伤害。
2. 医护人员查房时，涉及可能对患者造成伤害的病情分析，必须在病室外进行，保护患者的知情权和心理安全。
3. 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是患者不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，不得以任何方式泄露患者隐私。
4. 医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护，避免发生隐私泄露或不必要的纠纷。
6.2 新技术、新业务管理要求
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
1. 护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目，需做好相关护理人员的培训工作，并详细登记记录，确保护理人员熟练掌握相关操作技能。
2. 针对新技术、新业务、新项目，及时制定相应的护理常规，报护理部审批、备案后，组织护理人员学习落实，确保护理工作规范开展。
6.3 护理不良事件管理
1. 建立倡导患者安全的文化氛围，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对主动上报者实行无惩罚机制。
2. 每季度汇总各种护理不良事件，进行分类分析，查找原因，总结经验教训，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。
七、护理质控持续改进小结
质量反馈是护理质量持续改进的重要管理方法，通过定期反馈，可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，强化质量控制的痕迹管理。定期召开护士长会议，反馈护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点，能够有效提升护理质量。
护理质控持续改进是一个不间断、没有终点的过程，护理质量是医院的生命，也是护理工作为患者提供护理技术和服务的核心体现，只有不断进取、不断创新，完善质控体系、优化质控方法、强化培训教育、落实各项制度，才能持续提升护理质量，减少护理差错和纠纷，为患者提供更优质、安全的护理服务。
摘要：目的 查找护理质控工作中的不足，采取针对性改进措施，提升护理质量。方法 依据管理年要求修订护理质控标准，组织护理人员学习培训，完善护士长质控检查制度，改革质控方法，健全激励与考核机制。结果 护理人员服务意识、科室护理质量显著提高，患者满意度明显提升。结论 加强护理质控持续改进，能够有效规范护理行为，减少护理差错，提升护理服务质量和患者满意度。
关键词：护理质控；问题；措施；护理质量
参考文献
[1] 成守珍, 李智英, 王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果[J].护理管理杂志, 2008, 8 (8):17～18.
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