一、总则
（一）编制背景
基层医疗卫生服务是我国医疗卫生服务体系的网底，乡镇卫生院作为直接服务农村群众、承担基本医疗与公共卫生双重职能的关键机构，其医疗质量与安全水平直接关系人民群众身体健康、生命安全和就医获得感。近年来，随着基层医疗卫生强基工程持续推进、分级诊疗制度不断深化、群众健康需求日益升级，我院在医疗服务能力、质量安全管理、学科建设、人才培养、院感防控、药事管理等方面仍存在明显短板：医疗质量管理体系不够健全，部分核心制度执行流于形式；诊疗行为不够规范，合理用药、合理检查、合理治疗有待加强；院感防控基础薄弱，重点环节风险隐患较多；医护人员专业能力参差不齐，继续教育与技能培训不足；信息化支撑能力不强，质量数据监测与持续改进机制不完善；服务流程不够优化，患者就医体验有待提升。
为深入贯彻落实关于全面提升医疗质量安全的工作部署，对标《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025 年）》《基层医疗卫生机构医疗质量控制管理规范》等文件要求，巩固前期医疗质量整改成效，补齐基层医疗质量短板，筑牢医疗安全底线，持续提升我院规范化、标准化、精细化管理水平，更好满足辖区居民就近享有安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务需求，特制定本医疗质量改善三年行动方案（2026—2028 年）。
（二）指导思想
全面贯彻卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以医疗质量安全为主线，以问题导向、目标导向、结果导向相统一为原则，聚焦基层医疗质量薄弱环节，健全质量管理体系，严格落实医疗核心制度，规范诊疗行为，强化风险防控，提升服务能力，优化就医体验，推动我院医疗质量从 “被动应对” 向 “主动预防”、从 “经验管理” 向 “科学管控”、从 “局部整改” 向 “系统提升” 转变，构建基层医疗质量持续改进长效机制，为辖区提供更加安全、优质、便捷、满意的医疗卫生服务。
（三）基本原则
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坚持质量为本，安全第一
。始终把医疗质量和患者安全放在首位，严守医疗安全底线，强化全员质量安全意识，健全风险识别、评估、预警与处置机制，严防重大医疗安全事件发生。
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坚持问题导向，精准施策
。聚焦我院在制度执行、诊疗规范、院感防控、药事管理、护理质量、医技保障、行风建设等方面的突出问题，靶向发力、逐项整改、持续提升。
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坚持夯实基础，提升能力
。立足乡镇卫生院功能定位，强化基本医疗、基本公卫、急诊急救、慢病管理等基础能力，加强人才培养、设备使用、技术规范培训，提升基层首诊能力。
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坚持规范引领，标准先行
。严格执行诊疗指南、技术操作规范、医疗质量安全核心制度，推动医疗服务标准化、同质化、规范化，杜绝不规范诊疗行为。
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坚持全员参与，持续改进
。构建院级、科室、个人三级质量管理网络，形成人人重视质量、人人参与管理、人人落实责任的工作格局，实现 PDCA 闭环管理。
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坚持医防融合，服务便民
。推动医疗服务与公共卫生服务深度融合，优化服务流程，改善就医环境，提升群众就医获得感、安全感和满意度。
（四）总体目标
。始终把医疗质量和患者安全放在首位，严守医疗安全底线，强化全员质量安全意识，健全风险识别、评估、预警与处置机制，严防重大医疗安全事件发生。
。聚焦我院在制度执行、诊疗规范、院感防控、药事管理、护理质量、医技保障、行风建设等方面的突出问题，靶向发力、逐项整改、持续提升。
。立足乡镇卫生院功能定位，强化基本医疗、基本公卫、急诊急救、慢病管理等基础能力，加强人才培养、设备使用、技术规范培训，提升基层首诊能力。
。严格执行诊疗指南、技术操作规范、医疗质量安全核心制度，推动医疗服务标准化、同质化、规范化，杜绝不规范诊疗行为。
。构建院级、科室、个人三级质量管理网络，形成人人重视质量、人人参与管理、人人落实责任的工作格局，实现 PDCA 闭环管理。
。推动医疗服务与公共卫生服务深度融合，优化服务流程，改善就医环境，提升群众就医获得感、安全感和满意度。
通过三年系统行动，实现我院医疗质量管理体系更加完善，医疗质量安全核心制度全面落地，诊疗行为更加规范，院感防控严密有效，药事管理持续优化，护理质量稳步提升，急诊急救能力显著增强，医疗风险有效防范，医疗服务质量和群众满意度明显提高。
到 2028 年底，力争实现：
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医疗质量安全核心制度执行率 100%，重大医疗安全事件零发生； -
临床诊疗规范依从率≥90%，合理用药、合理检查达标率显著提升； -
院感监测覆盖率 100%，重点部门、重点环节感染率控制在标准范围内； -
医护人员三基三严考核合格率≥95%，急诊急救能力满足基层常见病、多发病及突发情况处置需求； -
患者综合满意度≥90%，医疗投诉明显下降，医疗纠纷发生率持续降低； -
基本医疗服务能力达到乡镇卫生院标准化建设要求，能够稳定开展常见病、多发病诊疗、急诊急救、康复护理、慢病规范化管理等服务。
（五）实施范围
本院全体临床科室、护理单元、医技科室、公共卫生科、药房、院感科、后勤保障等所有科室及全体医务人员、工勤人员。
二、主要任务与年度安排
（一）2026 年：基础夯实年 —— 建体系、补短板、严制度
以 “健全体系、规范制度、排查隐患、夯实基础” 为核心，全面梳理医疗质量管理薄弱环节，建立健全质量管理组织架构，完善制度流程，开展全员培训，实现医疗质量安全管理从 “无” 到 “有”、从 “松” 到 “严”。
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健全医疗质量管理组织体系
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成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的医疗质量改善工作领导小组，明确职责分工，定期召开质量专题会议。 -
设立医疗质量管理小组、院感管理小组、药事管理与药物治疗学小组、护理质量管理小组、病案管理小组、急诊急救管理小组等专项质控组织。 -
建立院级 — 科室 — 个人三级质控网络，明确科主任为科室质量第一责任人，护士长为护理质量直接责任人，实现质量管控全覆盖。
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全面梳理并完善制度规范
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对照医疗质量安全核心制度 18 项要求，修订完善本院首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、查对、值班交接班、危急值报告、病历管理、处方管理、手术安全核查等核心制度。 -
完善院感防控、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用、急诊急救流程、慢病管理规范、中医药服务规范等配套制度。 -
编制《乡镇卫生院医疗质量管理制度汇编》《医务人员岗位职责与操作规范》，做到人手一册、全员知晓。
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开展全员质量安全基础培训
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开展医疗质量安全核心制度全员轮训，覆盖医生、护士、药剂、检验、公卫、后勤等所有岗位。 -
开展院感防控、手卫生、消毒灭菌、职业防护、医疗废物处置等专项培训与考核。 -
开展病历书写规范、处方管理、急诊急救技能、心肺复苏、静脉输液、清创缝合等基础技能培训。 -
每季度组织一次质量安全知识考试，考核结果与绩效、评优评先挂钩。
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全面排查医疗质量安全隐患
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对门诊诊疗、急诊急救、病房护理、药房药库、检验化验、消毒供应、医疗废物等重点环节开展拉网式隐患排查。 -
建立问题台账、责任台账、整改台账，实行销号管理，限期整改到位。 -
规范门诊日志、出入院登记、传染病报告、慢病随访等记录，杜绝漏登、错登、不规范登记。
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规范病历与处方管理
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严格执行病历书写基本规范，实现门诊病历、住院病历书写规范、完整、及时。 -
加强处方点评，落实处方审核、调剂、核对制度，杜绝大处方、滥用药、不合理用药。 -
开展病历质量月度评比、处方质量月度点评，对不合格病历、处方进行通报整改。
（二）2027 年：能力提升年 —— 强规范、提技能、控风险
以 “规范诊疗行为、提升专业能力、强化风险防控、优化服务流程” 为重点，推动医疗质量从 “基础合格” 向 “规范优质” 转变，全面提升临床诊疗、护理服务、院感控制、药事管理、急诊急救综合能力。
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深化临床诊疗规范化建设
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严格执行常见病、多发病诊疗指南与临床路径，推广基层适宜技术，杜绝过度医疗、违规诊疗。 -
加强高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病规范化管理，提升随访质量、用药指导和健康干预水平。 -
规范中医药服务，提升针灸、推拿、拔罐、理疗等中医药适宜技术服务能力与质量。 -
加强会诊管理，完善院内会诊、向上级医院转诊会诊机制，提升疑难病例处置能力。
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