医院血液净化中心室规章制度模板2026年新版

血液净化室仪器设备维护保养制度

一、非本室工作人员一律不得擅自操作仪器设备。

二、进修实习人员须在专人指导下操作设备。

三、各种设备操作应按操作常规进行。

四、血液透析机开机前，应检查反渗水压力是否达到标准。

五、操作者要熟悉各种设备的性能、操作规程及常见故障的处理原则。

六、各种设备应保持清洁干燥，防止生理盐水、消毒液造成腐蚀，透析机上有血液时需用含有效氯1500mg／L的消毒液擦掉血迹，再用含有效氯500mg／L的消毒液擦拭机器外表，防止交叉感染。

七、设备定期保养，保养内容包括透析机的除尘，透析液温度、电导度、流量的测试、压力系统、超滤系统的检测，水处理系统的消毒维护，发现问题及时处理或通知工程师维修。

八、做好每台设备的使用保养记录。

血液净化室护理文书书写制度

一、血液净化治疗记录单按照护理文书书写要求规范填写。字迹清晰，应用医学术语，签名正规。

二、生命体征的观察记录及时，准确，不得随意涂改。

三、各项病情观察栏及空格栏，根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化。

四、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，签全名。

五、根据医嘱，疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病的专科特点。

血液净化室护士准入制度

一、具有护士执业证书。

二、具有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科以上学历。

三、按照净化室专科护士培训计划实施专科培训，经考试合格后上岗。

四、掌握血液净化室工作制度、岗位职责和工作流程。

五、掌握血液净化的原理。基础理论及血液净化。肾脏病的护理知识。

六、熟练掌握各种透析机的治疗流程及故障排除，熟练掌握动静脉瘘的穿刺技术及血管通路的维护技术。

七、掌握血液透析过程中并发症的观察和处理。

八、能对病人进行血液净化知识的健康宣教和家庭护理指导。

血液净化室环境管理制度

一、室内温度湿度适宜，定时开窗通风。

二、保持净化室整洁、安静，避免噪音，空气清新，光线适宜。

三、室内无杂物，地面，水池清洁无污垢，安全标识醒目，物品摆放整齐有序。

四、每天定时湿式打扫室内卫生，及时清除污物，每周彻底大清扫。除工作人员外，其他人不许再室内逗留。

五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

六、设置患者更衣柜，存放患者衣物，患者入室需换鞋。

血液净化室入室管理制度

一、血液净化室非本科工作人员不得擅自入内。

二、工作人员进入血液净化室需换鞋，从工作人员通道进入血液净化室。

三、患者从病人通道进入血液净化室。

四、血液净化室限制探视，若病情需要探视者需换鞋方可入室，治疗和护理操作时禁止探视人员入内。

五、参观人员应经批准后，换鞋入室参观。

血液净化室医院感染管理制度

一、成立血液净化室医院感染管理小组，在医院感染管理科及分管院长的领导下开展工作，并履行相应职责。

二、与细菌室密切合作，做好透析用水、透析液、透析室环境细菌学监测。

三、加强血液净化室医院感染管理业务培训工作，提高医务人员的感控水平。

四、加强血液净化室医务人员的职业防护教育，做好自身防护工作。

五、发现血液净化室医院感染流行，爆发趋势时应立即向医院感染管理科报告，并采取相应的控制措施。

六、对血液净化室消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的资证进行审核，对其储存，使用及用后处理进行监督。

七、血液净化室医疗废物的管理和处理，由后勤部门组织实施，医院感染管理科进行技术指导和监督。

血液净化室医院感染培训制度

一、血液净化室工作人员应定期接受医院感染相关知识的培训，并有记录。

二、血液净化室每年应拟定培训计划，并有计划地组织实施。

三、血液净化室院内感染管理小组每年应参加血液净化院感知识的培训与学术交流活动，回院后将知识向血液净化室全体人员进行汇报。

四、不定期对血液净化室院内感染小组成员进行医院感染相关知识考核。

血液透析室消毒隔离制度

1.血液透析室应当环境整洁、安静,布局合理,严格区分清洁区和污染区。

2.有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。 病房和走廊地面每天湿式拖地3次,有污染时用消毒液擦拭消毒。 用紫外线空气消毒室内空气每日1次,每次6omin,紫外线灯管保持清洁,每星期一用无水乙醇擦拭灯管,记录灯管使用时间、累计照射时间,定期更换灯管,自然通风每日2次,每次30min,保持室内空气新鲜。

3. 清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手及室内空气的消毒,标准必须达到GB15982-1995中 m类环境的要求,每月必须进行1次卫生学检测。 当检测结果超过规定标准值时,必须进行复査 。 每月进行反渗水透析液的细菌培养,当怀疑透析液、污染或有严重感染病例时,必须增加采样点 。 每3个月进行内毒素检测 ,每年进行化学污染物检测一次。。

4. 医生和护士在对患者进行有创性诊断和治疗性操作时,应严格遵循无菌操作规程, 对不同患者进行操作时,必须更換手套 。 医护人员在操作中一定要注意自我防护,上岗前应检査身体并注射乙肝疫苗,建立定期体检制度 。

5. 工作人员进人血液透析室必须穿干净整洁的工作服,戴帽子、口罩,换专用鞋,操作前后严格洗手或使用快速手消毒液。非血液透析室工作人员不得随意进人。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

6. 透析患者进入室前应更換拖鞋,使用一次性床单、被套、枕套等,一人一用. 两班透析之间对透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭。

7. 新入科患者及外出治疗转回科患者透析前必须做传染病学筛查,0、3、6个月进行筛查一次，老病人每6个月筛查一次。

8.传染病患者血液透析应在隔离透析间进行,固定床位,使用专用的透析治疗车,专机透析并严格执行消毒隔离措施。

9. 透析中出现发热反应患者时,及时向感染科汇报,并及时进行血培养检测。

10. 废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按«医疗垃圾处理的相关规定»处理。

血液净化室感染控制监测制度

一、医院感染管理科对血液净化室的环境定期进行细菌学监测。每月对透析室空气、物体表面及医务人员手进行细菌学监测，有问题分析原因，提出措施，持续改进。

二、按血液净化室管理规范对透析患者进行传染病病原微生物监测。

1.首次透析新入患者或由其它中心转入的患者在治疗前由我科人员采取血样本进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV—RNA及肝功能指标的检测。对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV—RNA及肝功能指标的检测，登记检查结果。

2.长期透析患者每6月检查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒病毒标志物一次，我科定为每年3月和9月的第1周进行复查。

3.血液净化室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病立即报告科主任、护士长共同协商，填写《医院感染病例登记卡》，并对病人采取相应措施，24小时内报医院感染管理科。

三、制定医院感染暴发流行的应急处理预案。

凡发现血液净化室同一时间段出现3例以上的相同细菌感染性病例处理后立即电话通知医院感染管理科，查找原因，采取紧急控制措施，防止医院感染暴发流行发生。

四、对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

五、血液净化室感染控制指标

反渗水细菌总数 <200cfu/ml, >50cfu/ml应提前干预

反渗水内毒素 <2Eu/ml, >1Eu/ml应提前干预

空气菌落数 <500cfu/m2

物体表面菌落数 <10cfu/cm2

医护人员手菌落数 <10cfu/cm2

年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳为0例

年度血透患者丙肝病毒抗体转阳为0例

血液净化室传染病患者隔离制度与措施

1. 隔离制度

1. 传染病人在指定范围内活动，防止增加交叉感染机会。
2. 不同的传染病患者血液透析应在指定的隔离间进行。
3. 隔离间护理人员应相对固定，不能跨区进行治疗及护理。
4. 传染病患者的透析器材均一次性使用。
5. 发现或疑似传染病病人时，进一步进行确认，及时转入传染病区隔离治疗。

二**、隔离措施**

1. 隔离透析间设醒目的蓝色隔离标识。
2. 根据病种不同，分别放置在不同的隔离间进行透析。
3. 隔离区护理人员只能在隔离间进行护理。
4. 每个隔离透析间配备专用操作用品车，固定使用。
5. 各区手卫生设施按要求配备。
6. 传染病患者透析治疗结束后，严格进行病房消毒。

血液净化室医务人员职业安全防护管理制度

一、血液净化室工作人员应掌握和遵循血液净化室的感染控制制度和规范。

二、血液净化室应合理配备洗手设施与防护用品。

三、血液净化室工作人员每年进行一次乙肝和丙肝标志物监测，阴性工作人员应注射乙肝疫苗。

四、接触患者血液、体液时应戴手套，疑有污物喷溅时应戴眼罩与面罩并穿防护衣。

五、工作人员遇针刺伤后应立即进行处理

1.轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（75%酒精）进行消毒并包扎。

2.填写《医务人员职业暴露登记表》交医院感染管理科备案。

3.被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标志物检查，阴性者于1-3月后再检查，仍为阴性者，注射乙肝疫苗。

血液净化室患者接诊制度

一、以”患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

二、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

三、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相关检查。

四、对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。

五、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病、梅毒等感染的检测。

六、详细询问病史、查体，根据病情做出详细的透析计划。

七、建立完整的病历记录，透析病历包括透析记录、化验记录、用药记录等。

八、严格医疗文件管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

九、建立良好的医患沟通渠道，对于血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

十、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病历信息登记工作并进行网络直报。

血液净化室医疗废物管理制度

一、血液净化室各类医疗废物按国家卫生部规定分类收集密闭运送。

二、血液净化室医疗废物暂存容器应符合卫生部规定，外标识清晰。

三、医务人员进行医疗废物处理时应做好个人防护。

四、不得买卖血液净化室医疗废物，医疗废物与生活垃圾分别存放，医疗废物暂存时间不超过４８小时。

五、医疗废物处理要及时，严格执行医疗废物交接手续，认真填写医疗废物交接本。

六、发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或环境污染事故，应及时采取必要的控制措施，上报卫生行政主管部门。

血液净化室保障岗位配置人员培训制度

一、血液净化室医、护、技配置符合《血液透析室管理规范》的要求，按10台透析机配置一名职业医生，机护比＞0.4，机技比20:1进行规范配置。

二、透析室人员必须符合血液透析相关资质标准，能够胜任临床工作。

三、科室人员配置及编制如需调整，需写书面申请，提交院长办公会进行讨论决定。

四、如遇情况特殊，医院没有人力资源库，实行弹性排班。

五、血液净化室上岗人员需进行3个月三级医院培训。

六、血液净化室拟定人员分层培训计划，并认真实施。

七、参与院内统一组织的专科培训及全院培训。

八、有计划选拔骨干进行院外短期培训与学习。

水处理系统维护保养制度

一、水处理间应保持干燥，水、电分开，每半年应对水处理系统进行技术参数核对。

二、水处理系统稳压电源应保持在220v。

三、软水装置根据病人的多少及水质检测情况，前处理设定自动反冲和再生次数。每周1、3、5加盐。

四、树脂盐水桶内定期加入软化盐，每周1、3、5加盐，使之保持超饱和状态。

五、反渗膜前的过滤器滤芯每月更换一次。

六、注意调整水处理系统定时器到标准时间，开机前检查电源插座是否正常。

七、毎天观察反渗水的电导度、产水量、系统水压，并每周一监测水的硬度和余氯，并做好记录。

八、水处理系统定期维护保养作好记录。

血液净化室透析液和透析用水质量监测制度

一、每周一进行透析用水余氯及硬度的监测并登记。

二、每月对透析用水进行细菌培养一次，要求菌落数＜200cfu/ml，每3个月对透析用水内毒素检测一次，内毒素＜2Eu/ml。

三、化学污染物每年测定一次，应符合透析用水的标准。

四、购买的浓缩透析液应有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证、卫生许可证。

五、每批次透析液应有溶质浓度和细菌监测报告，结果应符合标准并登记存档。

血液净化室库房管理制度

一、库房应设在血液净化室附近，方便物品取用。

二、库房内要求宽敞明亮、通风、干燥、洁净、结构合理。

三、库房环境应符合《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境要求。

四、库房内物品分类存放，消毒剂、一次性使用医疗用品、清洁物品等分区放置，妥善保管。

五、透析器、血路管、穿刺针等耗材应该存放在库房内，离地25cm，离墙5cm，离天花板50cm。

六、库房内注意防火、防盗、防虫、防霉，保持环境干净整洁。

七、库房物品按有效期顺序摆放，定期清理，防止物品过期。

八、按计划领取物品，及时补充，不积压，不断货。

血液净化室透析器材使用管理制度

一、透析器材由医院按相关程序进行招标采购设备科统一进货

二、透析器材必须巜医疗器械经营许可证》《医疗器材生产许可证》巜医疗器械产品注册许可证》三证齐全，以确保质量。

三、每月由科室根据使用情况填写巜透析耗材申请单》向设备科进行申请

四、设备科进行审核后递交分管院长进行审批同意采购

五、透析器材根据不同材料按照相应的使用规程、规范、操作标准及使用对象进行使用

六、透析器材使用前检查包装是否完好及产品批号，如有破损、过期严禁使用

七、对使用过的一次性透析耗材，由后勤保障科按医疗废物处理流程进行处理

八、透析耗材使用中如出现不良反应，应填写不良反应报告卡，上交设备科，同时报院感科共同进行原因分析，亊件处理。

九、对使用过的一次性透析耗材和物品，由后勤保障科按医疗废物处理

血液净化室护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会。负责各科护理质量管理及各项护理质量标准制定。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制与管理，科内护理质量控制应由2—3人组成分工明确。按照质量标准对护理质量实施全面控制。

3、建立专职护理文书质量控制督查小组，负责护理文书质量检查不定期进行督查填写登记表上报护理部。

4、质量控制发现的问题反馈责任人进行跟踪监控，分析原因，提出整改措施，持续改进。

5、每月按时上报各项质控结果，护理部进行分析、统计综合评价，在护士长例会上反馈评价结果。

6、护理工作质量检查考评结果，作为各级护理人员的考核内容。

7、科室每月召开一次护理质量分析会，每季进行护理质量控制与管理总结评价，体现持续改进。

血液净化室护理查对制度

一、各项操作治疗应严格执行”三查八对”制度。

二、血液净化医嘱要进行双人核对，反问式查对。

三、非紧急情况，不执行口头医嘱，遇到抢救时必须把口头医嘱当面复述无误后才能执行，并保留用过的空瓶，经他人核对后方可丢弃，事后及时补开医嘱。

四、使用药品时应查对质量、标签、失效期、批号、密封瓶盖有无裂痕，不合格者禁用。

五、使用致敏药物或特殊药物时，应询问患者相关病史及药物过敏史，使用毒、麻、限、剧药时，要严格执行准用制度，反复核对，用后保管好空瓶，以便补药。混合使用时应注意配伍禁忌。

六、血液净化室如有输血按输血查对制度进行查对。

血液净化室交接班制度

1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作急时准确的进行。
2. 交班者应在交班前完成本班工作，并写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。交班内容以外的特殊情况必须向接班者详细交清。
3. 接班者必须提前15分钟到岗，在接班者未清之前，交班者不得离开岗位。
4. 交班中如发现问题，应立即解决并明确责任。

午间交班时，由护士长或总务班带领责区