2026年医疗安全十八项核心制度汇编手册

医疗质量与安全是医疗机构的生命线，是保障患者生命健康权益的核心所在，更是医疗行业高质量发展的根本要求。为深入贯彻落实关于医疗质量安全工作的决策部署，全面规范医疗执业行为，防范化解医疗安全风险，提升医疗服务质量，强化全员医疗安全意识，构建“事前预防、事中管控、事后改进”的全流程医疗安全管理体系，特编制本《2026年医疗安全十八项核心制度汇编手册》。

本手册汇编的十八项医疗质量安全核心制度，是经过长期医疗实践检验、结合2026年医疗质控新要求确立的核心准则，涵盖诊疗全流程、各环节，明确了各项制度的定义、核心内涵、执行规范、操作流程、记录标准、责任分工及监督考核要求，兼顾规范性、实用性和可操作性。

全院各科室要高度重视核心制度的学习、培训和落实工作，将核心制度执行情况纳入科室日常管理、医务人员绩效考核和职称评聘；各级医务人员要牢固树立“安全第一、质量至上”的理念，自觉遵守各项核心制度，规范诊疗行为，杜绝违规操作，防范医疗差错和不良事件发生。

本手册自发布之日起执行，原有相关制度规定与本手册不一致的，以本手册为准。手册将根据国家政策调整、医疗技术发展和本院实际情况，适时修订完善，确保其科学性、适用性和时效性。

希望全院上下以本手册为指引，凝心聚力、齐抓共管，持续提升医疗质量安全水平，为患者提供安全、有效、优质、便捷的医疗服务，推动本院医疗事业高质量发展。

一、首诊负责制度

（一）制度定义

首诊负责制度是指患者首次就诊时，接诊的首诊医师及所在的首诊科室，对该患者的接诊、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、转科、转诊、病情跟踪等全流程诊疗工作，承担全程主体责任的制度。首诊医师是患者诊疗全过程的第一责任人，不得以任何理由推诿、拒诊、拖延诊疗，不得擅自中断对患者的诊疗管理，确保患者得到连续、规范、有效的诊疗服务。

本制度适用于全院所有门急诊、住院患者，包括普通患者、急危重症患者、疑难患者、传染病患者及特殊人群患者，覆盖临床、医技、护理等所有相关科室及医务人员。

（二）2026年核心执行规范

1. 门急诊首诊执行要求

（1）首诊医师接诊患者后，必须严格按照诊疗规范，认真、详细地进行问诊，全面、系统地开展体格检查，根据患者病情需要，及时完善必要的辅助检查（如实验室检查、影像学检查、心电图等），明确初步诊断，并结合患者病情制定个性化的诊疗方案，不得遗漏重要病史、体征，不得随意省略辅助检查项目。

（2）对于诊断明确、病情较轻的患者，首诊医师应规范开具医嘱、处方，详细告知患者病情、治疗方案、用药方法、注意事项及复诊时间，确保患者理解并配合治疗；对于诊断不明确、病情复杂或超出本科室诊疗范围的患者，首诊医师不得擅自转诊或推诿，应立即申请本科室上级医师查房指导，或及时联系相关科室进行会诊，待明确诊疗方向后，再按规定办理转科或转诊手续。

（3）急诊患者实行“绿色通道”优先处置原则，首诊医师接到急诊患者后，必须立即投入抢救，优先处理危及患者生命的紧急情况（如心跳呼吸骤停、大出血、休克、窒息等），做到“先抢救、后补办手续”“先诊疗、后缴费”，不得因手续不全、费用问题延误抢救时机。首诊医师全程陪同患者进行检查、转运，确保患者在转运过程中的安全，与相关科室做好交接工作。

（4）对于发热、咳嗽、乏力等疑似传染病患者，首诊医师应立即按传染病防控相关规定，做好个人防护、患者隔离，及时上报医院感染管理科，并引导患者至指定区域就诊，避免交叉感染，同时完成相关登记和报告手续。

（5）首诊医师接诊患者后，必须在规定时间内完成门急诊病历书写，确保病历内容真实、完整、规范，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗措施、医师签名等核心内容，不得漏填、错填。

2. 住院患者首诊执行要求

（1）患者办理住院手续后，首诊医师（住院医师）应在30分钟内到床旁接诊，详细询问病史、进行体格检查，结合入院前的检查结果，明确初步诊断，制定初步诊疗计划，并向患者及家属告知病情、诊疗方案、可能的风险及注意事项，签署知情同意书。

（2）首诊医师负责患者住院期间的日常诊疗管理，每日至少2次查房，密切观察患者病情变化，及时调整诊疗方案，规范开具医嘱、护理嘱，完善病程记录；对于病情加重或出现异常情况的患者，应立即上报上级医师，及时采取处置措施，必要时启动抢救流程。

（3）患者住院期间需要转科治疗的，首诊医师必须先完成病情评估，明确转科指征，完善相关病程记录和转科交接记录，经本科室上级医师审核、科主任同意后，联系接收科室，确认接收后，方可办理转科手续。转科时，首诊医师应亲自护送患者至接收科室，与接收科室医师详细交接患者病情、诊疗经过、医嘱执行情况、注意事项等，双方签署交接记录，确保诊疗连续性。